martes, 11 de agosto de 2009

Sindrome de kawasaki

Concepto
Enfermedad multisistémica, con vasculitis de
pequeños y medianos vasos propia de lactantes
y niños pequeños (80% de casos en menores
de 5 años). Muy frecuente en Japón y
Corea del Sur.
Etiología
Desconocida. Existen datos a favor de una
etiología infecciosa, presumiblemente por c.
pneumoniae, aunque por ahora no se ha aislado
el agente causal, aunque muchos han sido
incriminados.
Patogenia
Desconocida. Se cree que un agente no precisado,
por ahora, origina una disfunción
inmunológica en sujetos genéticamente predispuestos.
Se considera que la enfermedad de
kawasaki (EK) está mediada por superantígenos
y que el agente causal produce la activación
del sistema inmune y el aumento de citocinas
circulantes.
Clínica
La EK se caracteriza por:
— fiebre de más de 5 días de evolución, junto
a:
— inyección conjuntival bilateral, no exudativa,
— lesiones orofaríngeas con eritema oral y/o
fisuras de labios y/o lengua "aframbuesada",
— edema o eritema de manos y pies,
— exantema polimorfo,
— adenopatía cervical de ³ 1,5 cm de diámetro,
a menudo unilateral.
Existen también formas "incompletas" o "atípicas"
de EK en la que no están presentes
todas las manifestaciones, pero que deben ser
reconocidas y tratadas.
En la EK se pueden observar otras manifestaciones
tales como: irritabilidad (muy característica
y frecuente), cambios de humor, artralgias,
artritis, meningitis aséptica, neumonitis,
uveítis, disuria, piuria estéril, otitis, hepatitis,
aumento de las transaminasas, hídrops de la
vesícula biliar, hidrocele, miositis, exantema
petequial, afectación cardiaca y del SNC.


Referencia histórica
La primera descripción de la enfermedad de Kawasaki
(EK) fue realizada en Japón por el Dr. Tomisaku Kawasaki
en el año 1961. Se trataba de un niño de cuatro
años, que ingresó al Hospital de la Cruz Roja en el sexto
día de evolución de la enfermedad, que presentaba fiebre,
adenopatía cervical, erupción cutánea, congestión
conjuntival, alteraciones en labios y boca, ictericia, anemia
hemolítica y descamación. Fue tratado con corticoides
y antibióticos, siendo dado de alta a los 41 días
de iniciada la enfermedad. Fue considerada como una
enfermedad de etiología desconocida, benigna, autolimitada,
sin secuelas (1). En el año 1962, T. Kawasaki
realizó una comunicación sobre siete casos clínicos, denominándolos
como “síndrome febril no-escarlatina
con descamación” y en el año 1964 comunicó 22 casos
clínicos más, denominándolos como “síndrome mucocutáneo
ocular” (1). A pesar de la acumulación de nuevos
casos, muchos clínicos consideraban que no se trataba
de una nueva enfermedad, sino de una presentación
atípica del síndrome de Stevens-Johnson. En el año
1965, el Dr. Noburu Tanaka realizó una autopsia a un
niño que tenía el diagnóstico de síndrome mucocutáneo
ocular, que había muerto en forma súbita e inesperada,
descubriendo una trombosis en una arteria coronaria (1).
Hasta ese momento no se había correlacionado la enfermedad
con afectación de las arterias coronarias, y muchos
clínicos negaron la asociación del síndrome mucocutáneo
ocular con complicaciones cardíacas fatales. La
primera publicación de la EK fue en el año 1967 (2), en
idioma japonés, por T. Kawasaki, publicada en una revista
de alergia, refiriendo 50 casos clínicos y estableciendo
los criterios diagnósticos de la enfermedad. Esta
publicación generó controversias en el ambiente médico
japonés, sobre todo en lo relacionado al vínculo de la
enfermedad con la afectación cardíaca. El Dr. Takajiro
Yamamoto, en el año 1968, publicó una serie de casos
de EK, en donde sobre 23 pacientes, once (48%) presentaban
anormalidades electrocardiográficas, estableciéndose
que la afectación cardíaca era un hecho común en
esta enfermedad (3). La primer publicación en idioma inglés
de EK fue realizada por T. Kawasaki en el año
1974, en la revista Pediatrics (4), denominándose como
“síndrome mucocutáneo ganglionar”. En el año 1970 se
estableció por parte de Tanaka y colaboradores, al igual
que otros autores japoneses (1), el vínculo entre las formas
fatales de la poliarteritis nodosa infantil y las formas
severas de la EK, considerándolas diferentes manifestaciones
de una misma enfermedad, lo que fue reafirmado
en el año 1977 por Landing y Larson (5), manifestando
que estas dos enfermedades son indistinguibles
desde el punto de vista anátomo-patológico.
Las primeras observaciones de la EK en Estados
Unidos de Norteamérica (EE.UU.) fueron realizadas
en la década de los 70 en Hawai, por parte de dos jóvenes
médicos; Marian Melish, especialista en enfermedades
infecciosas y Raquel Hicks, pediatra reumatóloga;
aunque no establecieron el vínculo con la EK hasta
el año 1973, al ver fotos de pacientes con EK procedentes
de Japón, habiéndolos considerado previamente
como casos de fiebre de origen desconocido con resolución
espontánea (1). En el año 1976 publicaron una serie
de pacientes hawaianos con EK, siendo la primera
publicación de pacientes estadounidenses, la mayoría
de origen asiático (6).

La razón del reconocimiento simultáneo en Japón y
EE.UU. de esta enfermedad entre los años 1960 y 1970
continúa siendo desconocida, planteándose diferentes
posibilidades

Una de ellas es que la EK sea una nueva enfermedad
que emergió en Japón diseminándose a occidente a través
de Hawai, en donde la enfermedad prevalecía en niños
asiáticos. Otra alternativa es que la EK y la poliarteritis
nodosa infantil formen parte de un espectro de una
misma enfermedad, y que las formas clínicas moderadas
de la EK estuvieran enmascaradas entre otras enfermedades,
como la escarlatina durante la era preantibiótica.
Es probable que la mejoría en el nivel de la asistencia
médica, particularmente la utilización de antibióticos
para el tratamiento de infecciones bacterianas productoras
de toxinas, redujera el número de enfermedades febriles
que cursan con erupción cutánea, lo que llevó a reconocer
a la EK como una entidad clínica diferente (1).
Recientemente se encontró en Londres, en el hospital St.
Bartholomew´s, el corazón conservado de un niño de
siete años que murió en el año 1870 por “hidropesía por
escarlatina”. El corazón presentaba tres aneurismas en
las arterias coronarias con trombosis, hallazgos compatibles
con EK (7).
En el año 1978 se publicaron en EE.UU., por parte del
Centro de Control y Prevención de Enfermedades, los criterios
diagnósticos de la EK, modificando los originales
de T. Kawasaki (8). Después de la publicación de la eficacia
de la inmunoglobulina de uso intravenoso (IGIV) para
el tratamiento del púrpura trombocitopénico idiopático,
se comenzó a utilizar en Japón este régimen terapéutico
para la EK (1). En el año 1988 la Academia Americana de
Pediatría (AAP) aprobó el uso de IGIV más ácido acetilsalicílico
(AAS) (9) y en el año 1993 la American Heart
Association (AHA) publicó los criterios diagnósticos y
guía terapéutica de la EK (10). Más recientemente, se propusieron
nuevos tratamientos con esteroides y agentes
antiinflamatorios para aquellos casos de EK que no responden
al tratamiento clásico (11,12).
El primer caso clínico nacional fue publicado en el
año 1991 (13).
Epidemiología
La EK afecta primariamente a niños pequeños y tiene
una considerable variabilidad geográfica y racial. La EK
es más frecuente en menores de 4 a 5 años, siendo poco
frecuente por debajo de los tres meses (14), aunque puede
presentarse en todas las edades, desde la etapa neonatal
(15) a la adolescencia (16). Los varones son más afectados
que las niñas, con una relación de 1,4 a 1 (14). La incidencia
de la EK es variable según diferentes países. En Japón
es de 108 casos por 100.000 niños menores de cinco años
de edad (17), siendo el país de mayor incidencia. En
EE.UU. es de 10 casos por 100.000 niños menores de
cinco años de origen no asiático y de 44 casos por
100.000 en los de origen asiático (7). En China la incidencia
es similar a la de EE.UU. (18). En Australia la incidencia
es de 3,7/100.000 en menores de cinco años, en las
Islas Británicas es de 3,6/100.000 menores de cinco años
(19) y en Chile 3/100.000 en menores de cinco años (20).
La mortalidad por EK también es variable según diferentes
países. Japón presenta los valores más bajos, descendiendo
de 1% en 1974 a menos de 0,1% en 1995 (17),
en tanto en otros países es más elevada. En Inglaterra la
mortalidad es de 3,7% (20). Esta diferencia en la mortalidad
está vinculada a un mejor reconocimiento de laEKy
por ende a un tratamiento precoz y adecuado, en los países
en donde EK es más frecuente. La mortalidad es mayor
en los varones y en los menores de un año de vida (21).
En EE.UU., la EK es más frecuente en las clases socioeconómicas
medias y altas (22).
A pesar de un mayor conocimiento de EK, la epidemiología
continúa evolucionando, pues aún se denuncia
en diferentes partes del mundo el retardo en el diagnóstico
y tratamiento. El Centers for Disease Control de
EE.UU. mantiene sólo una vigilancia pasiva de la enfermedad
y en general la medicina occidental no ha tenido
la misma reacción que frente a otros problemas emergentes,
probablemente a causa de la diversidad y complejidad
de los datos, muchas veces controversiales que
surgen de la experiencia con EK (20).
En los países en desarrollo, la EK ha sustituido a la
fiebre reumática aguda como la causa más frecuente de
cardiopatía adquirida en los niños (23).

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