miércoles, 12 de agosto de 2009

Sindrome de von gierke


Sinónimos:
Glucogenosis HepatorrenalGlucosa 6 Fosfatasa, Déficit deDepósito de Glucógeno Ia, Enfermedad porGlucogenosis Tipo Ia
Código CIE-9-MC: 271.0
Vínculos a catálogo McKusick: 232200 Prestaciones y aspectos sociales
Descripción en lenguaje coloquial:
La enfermedad de Von Gierke o déficit de glucosa 6 fosfatasa o glucogenosis de tipo Ia, o glucogenosis hepatorrenal, es una enfermedad metabólica rara hereditaria, incluida dentro de los errores innatos del metabolismo, que pertenece al grupo de las glucogenosis, enfermedades producidas por depósito o acúmulo de glucógeno (sustancia que se forma en el organismo para almacenar la energía que proviene de los hidratos de carbono). Las glucogenosis son trastornos hereditarios que afectan a la formación y utilización del glucógeno, dando lugar a concentraciones o estructuras anormales del mismo. El glucógeno es un polisacárido formado por moléculas de glucosa unidas entre sí de una forma especial que confiere a la molécula una estructura arbórea, que permite acumular millones de moléculas de glucosa. El glucógeno se sintetiza y almacena en los tejidos hepático y muscular y los niveles pueden variar notablemente en ambos tejidos, como consecuencia de la alimentación y de los estímulos hormonales. En el hígado su misión es mantener la glucemia y alcanza una concentración de 70 mg/g de tejido, superior a la del músculo, 15 mg/g de tejido, dónde se utiliza para la obtención de energía durante la contracción muscular. El glucógeno se sintetiza fundamentalmente en el tejido hepático a partir de la glucosa, una vez dentro de los tejidos la glucosa se transforma en glucógeno mediante una cadena de reacciones enzimáticas (enzima es la sustancia proteica capaz de activar una reacción química definida). La glucosa, mediante una hexocinasa, se transforma en glucosa-6-fosfato, que a su vez se convierte en glucosa-1-fosfato mediante otra enzima, la fosfoglucomutasa. La glucosa-1-fosfato se transforma en uridindifosfato glucosa y posteriormente, se van añadiendo restos de glucosa, por acción de la glucógeno sintetasa. Finalmente mediante la enzima ramificante se completa la estructura normal del glucógeno. La degradación del glucógeno se lleva a cabo mediante dos sistemas enzimáticos: la fosforilasa y la enzima desramificante. La fosforilasa libera glucosa-1-fosfato. La enzima desramificante es una proteína bifuncional: su actuación incluye dos pasos, en el primero, deja un único resto de glucosa unido a la cadena central, en el segundo paso la degrada a glucosa libre. Esta degradación del glucógeno se traduce en la formación de glucosa libre en un 8-10% y de glucosa-1-fosfato en un 90%. La glucosa-1-fosfato es convertida en glucosa-6-fosfato por acción de la fosfoglucomutasa. Para poder ser liberada al torrente sanguíneo y de este modo mantener la glucemia, la glucosa-6-fosfato debe ser desfosfatada a glucosa mediante la enzima glucosa-6-fosfatasa. En el músculo, la glucosa-1-fosfato y la glucosa-6-fosfato entran en la glucólisis para la obtención de ATP durante la contracción muscular. La regulación del metabolismo del glucógeno en el hígado se produce a través de la concentración de glucosa extracelular; el hígado actúa como dador o receptor de glucosa, para mantener la glucemia, dependiendo de los niveles de glucosa extracelulares y las enzimas fosforilasa y sintetasa son más importantes en este mecanismo de regulación. Hormonas como el glucagón activan la glucogenólisis a través de una serie de reacciones en cascada que utilizan el AMPc para la activación de la fosforilasa y la inhibición de la sintetasa; y la insulina activa la síntesis de glucógeno. Las glucogenosis pueden clasificarse en diferentes categorías, en función de su mecanismo fisiopatológico o de producción según los defectos enzimáticos identificados y a veces, en función de características clínicas diferenciadas: 1.- de fisiopatología hepática hipoglucémica: incluye las glucogenosis tipos Ia, Ib, III, VI; 2.- de fisiopatología muscular: incluye las glucogenosis tipos V, VII y los defectos de la glucólisis que no causan acumulación de glucógeno; 3.- de fisiopatología peculiar, como las glucogenosis tipos II y IV. En cuanto a la nomenclatura se suelen nombrar indistintamente siguiendo la numeración romana, con el nombre del defecto enzimático o utilizando el nombre propio, por razones históricas. En conjunto, la prevalencia de las glucogenosis es de 1 por cada 20.000-25.000 nacidos vivos, siendo más frecuentes los tipos I, II, III y IV. Todas ellas se heredan como un rasgo genético autosómico recesivo, con excepción de la deficiencia de fosforilasa-b-cinasa que está ligada al cromosoma X. La enfermedad de Von Gierke está causada por un déficit congénito de la enzima llamada glucosa-6-fosfatasa, que es necesaria para convertir el glucógeno en glucosa, la sustancia de la que el organismo obtiene la energía. Existe un aumento de glucógeno en hígado, dónde los hepatocitos (células del hígado) están cargados de gotitas de lípidos, riñones e intestino. Esta enfermedad fue descrita inicialmente por Simon Van Creveld y por Edgar Von Gierke a principios de los años 30 y aparece con una frecuencia de 1/100.000 ó 400.000 habitantes. Clínicamente se manifiesta a partir del primer año de vida y se caracteriza por aumento del tamaño del hígado y los riñones, cara redondeada “de muñeca”, detención del crecimiento, desarrollo mental normal y ocasionalmente puede haber hipotonía (tono anormalmente disminuido del músculo) leve, tendencia a la hipoglucemia (niveles bajos de glucosa, azúcar, en sangre) que se tolera bien, aunque sea muy severa y neutropenia (niveles anormalmente bajos de neutrófilos, un tipo de células blancas de la sangre), hiperlipemia (aumento de los lípidos en sangre, en general aumento del colesterol y triglicéridos) con producción de xantomas (tumores cutáneos que contienen ésteres de colesterol), hiperacidemia (aumento de ácidos sanguíneos) úrica con gota y hemorragias frecuentes por deterioro secundario de la función plaquetaria. Se produce acidosis láctica (estado metabólico en el que existen cantidades anormales de cuerpos cetónicos) recidivante (recidiva es la aparición de una enfermedad en un individuo que ya ha padecido ésta hace algún tiempo) que puede ser grave y poner en peligro la vida del paciente. Los niños pequeños presentan una gran hepatomegalia (hígado anormalmente grande), que puede ser poco llamativa en la vida adulta, en la que por el contrario los riñones aparecen agrandados, moderada pero constantemente y una esplenomegalia discreta. El diagnóstico definitivo se lleva a cabo mediante determinación de los niveles de la enzima glucosa-6-fosfato-fosfatasa y la presencia de agregados de glucógeno en el tejido hepático. Se debe tener precaución y no hacer pruebas de tolerancia con galactosa o fructosa, ya que no se convierten en glucosa y se puede desencadenar una acidosis muy grave. Está indicado efectuar una prueba del glucagón en ayunas cuando se sospeche esta enfermedad pero la hipoglucemia y la acidosis láctica no sean patentes. El diagnóstico diferencial debe hacerse obligatoriamente con la glucogenosis Ib, en la cual la enzima deficitaria es la translocasa microsomal y la forma de presentación es similar pero más grave con neutropenia severa e infecciones recurrentes. El pronóstico es regular o bueno, ya que a medida que el paciente crece, sus problemas metabólicos van siendo menos graves y más fácilmente controlables. La hiperuricemia, como consecuencia del aumento del metabolismo de las purinas y de la insuficiencia renal, adquiere más relevancia a partir de la adolescencia. Pueden desarrollarse adenomas (tumor benigno de estructura semejante a una glándula) hepáticos, que en algunos casos pueden malignizarse; aparecen diarreas por la malabsorción intestinal de la glucosa y osteoporosis por efecto crónico de las acidemias y la insuficiencia renal. El tratamiento fundamental está dirigido a controlar las hipoglucemias y la acidosis láctica lo que se consigue mediante una alimentación frecuente durante el día y alimentación nocturna continua, mediante sonda y bomba. La dieta debe contener un 60% de hidratos de carbono exentos de galactosa o fructosa. Cuando sean necesarias se añadirán las restricciones dietéticas apropiadas para controlar las otras alteraciones metabólicas y está indicado en las hiperuricemias severas la utilización de alopurinol. La cirugía consistente en una derivación porto-cava, para prevenir la acidosis láctica, es clínicamente desalentadora. El trasplante hepático puede considerarse en los casos graves en los que han fracasado todas las otras posibilidades terapéuticas y para evitar las complicaciones de malignización. No es posible en la actualidad el diagnóstico prenatal.
Autores y fecha de última revisión: Drs. M. Izquierdo, A. Avellaneda; Diciembre-2003
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