miércoles, 21 de octubre de 2009

Sindrome de la Cimitarra




El Síndrome de la cimitarra, también conocido como Síndrome de drenaje venoso anómalo del pulmón derecho, es una enfermedad congénita inusual que consiste en un mal drenaje de las venas pulmonares derechas a la vena cava inferior, aurícula derecha, con frecuencia se asocia a hipoplasia del pulmón derecho y de la arteria pulmonar derecha. También se han descrito malformaciones bronquiales, dextrocardia e irrigación arterial anómala de la aorta hacia el pulmón derecho.

Este síndrome es parte de una variedad de enfermedades congenéticas conocidas como "conexiones venosas anómalas pulmonares" localizado en el 0,4 a 0,7% de las autopsias de adultos, correspondiendo el síndrome de la cimitarra al 3 a 5% de los casos.

Los primeros registros de esta enfermedad datan de 1836, sin embargo, el signo de la cimitarra fue descrito por Halasz en 1956. El describió la malformación de la vena pulmonar mostrando un curso vertical hacia el ángulo cardiofrénico, paralelo al borde de la aurícula derecha, que adquiere la forma de una cimitarra. En la mayoría de los casos la radiografía muestra una cimitarra, la que hace sospechar el diagnóstico.

El Síndrome de la cimitarra suele presentarse clínicamente como:

  1. Forma infantil: caracterizada por un gran cortocircuito entre arterias sistémicas que irrigan la porción inferior del pulmón derecho. Además de que el pronóstico de esta forma no suele ser alentador, esta desarrolla en los primeros meses de vida problemas cardíacos y generalmente viene asociado con hipertensión pulmonar.
  2. Forma adulta: caracterizada por un pequeño cortocircuito entre las venas pulmonares derechas y la vena cava inferior. Cuenta con una excelente esperanza de vida. No desarrolla hipertensión pulmonar.

Así mismo su imagen radiológica es clave ya que recuerda a la de un sable turco en la radiografía de torax simple, suele estar acompañado por hipoplasia pulmonar derecha, y dextrocardia, su imagen radiológica corresponde a la visualización de un gran vaso venoso (drenaje de las venas pumonares) anomalo recorre la silueta cardiaca derecha para drenar en la vena cava inferior por arriba o por debajo del diafragma.


El síndrome de cimitarra es una malformación congénita inusual que consiste en un drenaje anómalo total o parcial de las venas pulmonares derechas a la vena cava inferior, aurícula derecha o venas suprahepáticas que con frecuencia se asocia a hipopiasia del pulmón derecho y de la arteria pulmonar derecha (1). También se han descrito anormalidades bronquiales, dextrocardia e irrigación arterial anómala de la aorta hacia el pulmón derecho (secuestro pulmonar) (2,3). En algunos casos esporádicos se encuentra un doble drenaje de las venas pulmonares con una vena cimitarra a la vena cava inferior y otra que conecta con la aurícula izquierda (4).

La malformación fue descrita por primera vez en 1836 por Cooper y Chassinat (3), sin embargo, el signo de la cimitarra fue descrito por Halasz y col. en 1956 (2). Ellos describieron la vena pulmonar anómala mostrando un curso vertical hacia el ángulo cardiofrénico, paralelo al borde de la aurícula derecha, que adquiere la forma de una cimitarra (tipo de espada turca). En la mayoría de los casos es ésta imagen radiológica la que hace sospechar el diagnóstico.

En esta publicación presentamos dos casos de diagnóstico y tratamiento reciente con esta interesante entidad. La presentación clínica fue diferente en ambos casos y el diagnóstico también se hizo de distinta manera.


Reporte de casos

Caso 1:

Se trata de un niño de 6 años de edad, vecino de Puntarenas, conocido asmático, referido al Servicio de Cardiología del Hospital Nacional de Niños por una radiografía sugestiva de dextrocardia. La historia sólo reveló crisis típicas ocasionales de asma. Al examen físico era un niño eutrófíco con un soplo sistólico eyectivo grado 2/6 mejor audible en el foco pulmonar. La radiografía del tórax mostraba dextrocardia, hipoplasia del pulmón derecho y el signo de la cimitarra (Fig. 1). La sospecha clínica se fortaleció cuando en el ecocardiograma se encontraron las cavidades derechas ligeramente dilatadas y no se logró demostrar el drenaje de las venas pulmonares derechas a la aurícula izquierda. Se decidió realizar un cateterismo cardíaco que evidenció una vena cimitarra que drenaba toda la circulación venosa del pulmón derecho a la vena cava inferior. No había irrigación arterial anormal entre la aorta y el pulmón derecho (secuestro pulmonar). El cortocircuito de izquierda a derecha medido fue de 1.6 a 1. Se realizó cirugía para anastomosar la confluencia de las venas pulmonares derechas con la aurícula izquierda. El paciente se extubó el mismo día de la cirugía y su recuperación fue satisfactoria egresándose del hospital al quinto día postoperatorio. En la última cita a la consulta externa, el niño se encontró asintomático y el ecocardiograma mostró una boca anastomótica amplia.

Caso 2

Una adolescente de 17 años se presentó a la consulta externa del Servicio de Neumología del Hospital San Juan de Dios con historia de dos meses de dolor tipo pleurítico no asociado a esfuerzos, que alivia con los cambios de posición. Además sufría de lipotimias ocasionales. Al exámen físico presentó signos vitales normales y el exámen cardiovascular fue normal. La radiografía del tórax mostró la vascularidad pulmonar ligeramente aumentada y la presencia de la vena cimitarra descrita como una radio-opacidad que iniciaba aproximadamente a nivel del lóbulo medio derecho con orientación vertical al lado de la silueta cardíaca y terminaba a nivel del ángulo cardiofrénico derecho compatible con una estructura vascular. No había clara evidencia de hipoplasia pulmonar derecha e impresionaba el corazón en mesocardia (Fig. 2). Se le realizó un ecocardiograma transtorácico que no mostró anormalidades estructurales ni funcionales. El electrocardiograma fue reportado como normal. Un TAC de tórax con medio de contraste mostró un gran vaso que se originaba en el pulmón derecho y corría caudalmente (Fig. 3). En este momento se sospechó el diagnóstico de síndrome de cimitarra y se procedió a realizar un cateterismo cardíaco que confirmó el diagnóstico de drenaje venoso anómalo total del pulmón derecho a la vena cava inferior (Fig. 4). El cortocircuito de izquierda a derecha era de 1.7:1. No tenía secuestro pulmonar y la presión pulmonar se encontró ligeramente aumentada (sistólica de 47 mmhg). Se practicó cirugía correctivo sin complicaciones. En su última cita la paciente se encontraba asintomática evolucionando satisfactoriamente.

Discusión

El síndrome de Cimitarra se presenta o puede dividirse en tres formas (5):

1. La forma infantil (diagnosticada durante el primer año)

2. La forma "adulta" (diagnosticada después del primer año)

3. La forma asociada a múltiples anomalías cardíacas.

La forma infantil se presenta en menores de un año con sintomatología severa que implica admisión temprana en un centro hospitalario y mayor morbi-mortalidad; estos pacientes suelen tener falla para progresar, disnea, cianosis e incluso pueden llegar a presentar insuficiencia cardíaca y fallo respiratorio (5); estos pacientes cursan con hipertensión pulmonar severa y su pronóstico es pobre (6). Los síntomas son provocados por la hipertensión pulmonar persistente. El pronóstico va a depender de cinco factores fundamentales: (a) anomalías cardiovasculares asociadas, (b) el grado del cortocircuito entre las venas pulmonares derechas y la vena cava inferior, (c) reducción de la vasculatura pulmonar efectiva, (d) estenosis de la vena cimitarra al entrar en la vena cava inferior, y (e) el cortocircuito entre arterias anormales entre la aorta y las venas pulmonares. En estos pacientes el único tratamiento es quirúrgico sin embargo el riesgo quirúrgico es alto y se ha encontrado que la obstrucción de las venas pulmonares después de la cirugía prevalece en este grupo; en caso de arterias aberrantes se prefiere ligarlas o embolizarlas antes de realizar lobectomía (5).

La forma adulta sin hipertensión pulmonar es diagnosticada usualmente durante la adolescencia y los pacientes consultan por síntomas como fatiga, neumonía o infecciones de vías respiratorias recurrentes, disnea leve con el ejercicio, taquicardia supraventricular paroxístico, entre otros (7-8). Durante el estudio diagnóstico, la radiografía de tórax se convierte en un arma muy útil, usualmente por hallazgos como la dextrocardia (9); en un menor porcentaje está presente la hipoplasia de pulmón derecho y a pesar de que el signo de cimitarra puede estar presente en gran número de estudios radiológicos esta imagen suele pasar desapercibida. Si el paciente está asintomático y los estudios hemodinámicos demuestran que no hay hipertensión arterias pulmonar y que el cortocircuito de izquierda a derecha no es significativo (Qp/Qs < href="http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-41422002000300008&script=sci_arttext#6">6). En estos casos el beneficio de la cirugía es dudoso. La corrección quirúrgica se aplica principalmente a los pacientes con cortocircuito importante o con peligro inminente de avanzar a hipertensión pulmonar (8,10) aunque el flujo sanguíneo al pulmón derecho rara vez se normaliza.

La forma asociada a múltiples anomalías cardíacas y extracardiacas se presenta usualmente en los primeros meses de vida, frecuentemente presenta malformaciones cardíacas como comunicación interatrial (que es la más común), comunicación interventricular, persistencia del conducto arterioso, coartación de aorta y tetralogía de Fallot (10,11). A los pacientes pequeños sintomáticos se les encuentra datos de hipertensión pulmonar en el ecocardiograma y en el cateterismo cardíaco. El tratamiento debe ser agresivo embolizando las colaterales sistémico-pulmonares y ofreciéndoles cirugía temprana, ya sea, reparación completa o neumonectomía. Algunos pacientes terminan irremediablemente con un transplante pulmonar por hipertensión pulmonar persistente o estenosis de la anastomosis (12). El flujo sanguíneo pulmonar medido por gamagrafía de perfusión demuestra que después de corregir este problema, el flujo al pulmón derecho, en la mayoría de los casos, sigue reducido (promedio 24%) (13). En los dos casos que presentamos no había otras malformaciones estructurales cardíacas.

El síndrome de cimitarra es poco común, sus manifestaciones pueden ser variadas y poco específicas. En el caso 1 el diagnóstico fue incidental. El signo pivote fue la dextrocardia y al realizar un estudio minucioso de la radiografía y los estudios complementarios, se llegó al diagnóstico. En el caso 2 la primera sospecha diagnóstico fue al realizar la tomografía axial computarizada con medio de contraste, que con los hallazgos de la radiografía del tórax, puso el diagnóstico de síndrome de cimitarra como primera opción.

La presencia de dextrocardia e hipoplasia pulmonar derecha en la radiografía PA del tórax nos debe hacer sospechar el diagnóstico de síndrome de cimitarra, además no se debe pasar desapercibido el hallazgo radiológico de la vena cimitarra. El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos hemodinámicamente significativos.

Trisomia 8

La trisomía 8 es una anomalía cromosómica que en la mayoría de los casos descritos corresponde a un mosaico. Sus características clínicas varían desde dismorfias discretas hasta malformaciones severas que, por lo general, incluyen retardo mental -leve a grave-, dismorfias faciales típicas, alteraciones esqueléticas,pliegues palmares y plantares profundos,anomalías renales y otras. Con el propósto de ilustrar la variedad de las características fenotípicas de estas anomalías se describen los casos clínicos de cuatro pacientes cuyo diagnóstico se confirmó citogenéticamente, tres con trisomía en mosaico y uno con trisomía 8 completa. La solicitud del estudio citogenético tuvo su origen en la dismorfia, retrasa del desarrollo psicomotor o del lenguaje o hipotonía muscular esquelética. Es importante tener en cuenta la variedad de las caractrerísticas fenotípicas de esta trisomía, para sospechar correctamente el diagnóstico y solicitar oportunamente el estudio citogenético (AU).

En 1963 se describió por primera vez un síndrome causado por trisomía C, ocho años mas tarde De Grouchy indentifico el cromosoma 8 como el responsable, gracias al desarrollo de los metodos que permiten el revelado de bandas cromosómicas (bandeo). El primer caso fue descrito en Chile el año 1986.

La trisomia 8 es relativamente poco frecuente
en el hombre, ocurre en aproximadamente 1,2
por mil de todos los embarazos reconocidos clinicamente y 8 mil los abortos espontáneos.
Su frecuencia se estima entre 1 por 25,000 y 1 por 50,000 niños con una razon masculino/femenino de 5. Su expresion fenotípica es variable, pues algunos individuos sufren dismorfias leves por lo que algunos pacientes no se hace el diagnóstico, mientras otros son intesamente afectado.
El diagnóstico de trisomía 8 se basa en la presencia de un cromosoma 8 adicional, habitualmente en mosaico y, generalmente, con una Iinea celular normal


Sindrome de Donohue











Sinónimos Leprechaunismo, disendocrinia

El Síndrome de Donohue (también conocido como Leprechaunismo) es una enfermedad extremadamente rara. Su nombre se deriva del hecho de que los afectados por la enfermedad tienen rasgos de gnomo y son más pequeños que de costumbre. Los rasgos faciales que caracterizan el leprechaunismo son entre otros, orejas alargadas, de lóbulo ensanchado e implantación baja , narinas ensanchadas, y labios delgados. Otros rasgos serían: alteraciones genitales: pechos y clítoris alargados en mujeres y pene también alargado en varones, así como un enanismo severo. Los afectados son insulinorresistentes. El fallecimiento se produce tempranamente.

El leprechaunismo es una enfermedad genética y endocrinológica. La mutación responsable del Leprechaunismo se encuentra en el brazo corto del Cromosoma 19 (19p13.2) dentro de la secuencia codificante del gen del receptor de la insulina (INSR), lo cual produce moléculas inactivas del receptor.

El leprechaunismo fue identificado por primera vez en 1948 por el Dr. W.L. Donohue, denominándola al principio disendocrinia, publicando posteriormente en 1954 dos nuevos casos bajo el nombre de leprechaunismo.



Resumen

El leprechaunismo es un trastorno congénito caracterizado por un grave retraso del crecimiento intrauterino y principalmente postnatal. Es una enfermedad muy poco frecuente con menos de 1 caso por cada millón de nacimientos. Se asocia con un dismorfismo facial característico (parecido a los ``leprechauns'' de la tradición folclórica irlandesa), atrofia del tejido adiposo subcutáneo (lipoatrofia) e hipotrofia muscular. Se observan frecuentemente signos de virilización en chicas jóvenes. Desde el punto de vista bioquímico, pueden presentarse episodios de hipo o de hiperglucemia junto con una clara hiperinsulinemia debido a una extrema resistencia a la insulina. Se trasmite de forma autosómica recesiva. Desde el punto de vista genético, es necesario determinar las mutaciones en el gen del receptor de la insulina. El diagnóstico positivo requiere la identificación de una mutación en cada alelo de este gen. El pronóstico es incierto, el crecimiento está gravemente afectado y la esperanza de vida raramente va más allá de unos pocos meses. Puede utilizarse un tratamiento con factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1(IGF 1). Un tratamiento combinado con la proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina 1(IGF-BP3) aumentó el tiempo de vida en un caso.

Donohue describio en 1948 un niños que
tenia una facie peculiar y un conjunto de alteraciones
fenotipicas, lo que denomino "disendocrinia"
En 1954 con la publicacion de dos
casos nuevos se cambio el nombre de este
sindrome por el de "leprechaunismo", ya que las
caracterfsticas fisicas de estos pacientes recordaban
los gnomos del folklore irlandes.
En la literatura se han descrito numerosos
casos de este sindrome y se ha planteado una
probable herencia autosomica recesiva. Su patogenia
estan'a relacionada a una resistencia celular
a los efectos metabolicos de la insulina factor
de crecimiento epidermico y somatomedina
C4.5.6
El proposito de esta presentation es describir
un nino con caracten'sticas fenoti'picas dfl
sindrome y su confirmation anatomopatologica,
lo que no hemos encontrado en la literature
nacional.
Caso clinico
Nina de 5 meses, producto de un embarazo de
termino que habria cursado con polihidroamnios,
nacida mediante cesarea por ruptura prematura
de membranas, con peso de. nacimiento de
1. Departamento de Pediatria y Cirugia Infantil
Central, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2. Becada de Pediatria, Departamento de Pediatria y
Cirugia Infantil Sur, Facutlad de Medicina, Universidad
de Chile.
3. Departamento de Pediatria y Cirugia Infantil Sur,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
4. Servicio de Anatomia Patologica, Hospital Exequiel
Gonzalez Cortez, S.M.S.S.
2970 g, talla 47 cm. y Apgar 8 al primer y quinto
minuto.
Hospitalizada 2 meses 18 dfas en neonatologia,
donde presento 5 episodios caracterizados
por apatia, rechazo alimentario con y sin vomitos,
dificultad respiratoria de grade variable y
aumento del numero y contenido liquido de las
deposiciones. Todos estos episodios habrian
cedido coincidiendo con el reemplazo de formulas
lacteas "maternizadas" por leche sin lactosa y
la administration simultanea de solution de glucosa
5%endovenosa.
Ingreso al servicio de pediatn'a a los 2 meses
19 di'as de edad, pesando 2.480 g, con una talla
de 49 cm, circunferencia craneana y toracica de
36 y 29 cm respectivamente, facie de gnomo,
pies y manos grandes, piel apergaminada, pam'culo
adiposo muy disminuido, bola de Bichat
conservada; frente alta y cuadrada, fontanela
anterior de 5 x 3,5 cm y posterior de 2 x 1,5 cm
(piano sagital y frontal); sutura frontal abierta y
sagital amplia; macroftalmia e hipertelorismo;
orejas alargadas, de lobulo prominente e implantacion
baja; micrognatia y paladar ojival;escoliosis
de convexidad dorsal a izquierda y lumbar a
derecha; soplo sistolico 2/6 en tercer espacio
paraesternal izquierdo no irradiado. No se encontro
visceromegalia ni alteraciones genitales.
Evoluciono con deterioro progresivo del peso,
a pesar de aportes habituales de 150 a 200 Cal x
kg x dia y nunca inferiores a 90 Cal x kg x dia.
Durante su hospitalizacion presento tres episodios
similares a los descritos en neonatologfa,
agregandose en los dos ultimos crisis de apnea
con bradicardia, hipotermia y lentitud circulatoria
periferica. Todos fueron tratados con hidratacion
parenteraf, prevention de ulceras de situaciones de apremio y antibioterapia (los cultivos
fueron repetidamente negatives). En el
ultimo episodic se comprobaron glicemias de 30
y 34 mg%, a pesar de haber estado recibiendo
soluciones de glucosa al 5% y 10% respectivamente
por via endovenosa. La paciente fallecio a los
74 dias de hospitalizacion.
Los examenes de laboratorio dieron los siguientes
resultados: sedimento de orina, natremia,
kalemia, calcemia y fosfatasas alcalinas normales.
Hemograma con desviacion izquierda;
proteinemia de 5,8g%, albumina de 3,42 g%.
globulina de 2,38 g%, Alfa 1 de 0,22 g%
(n = 0,13 a 0,4), Alfa 2 de 0,8 g% (n - 0,44 a
1,1), Beta 1 deO,41 g%(n = 0,3 a 0,6), Beta 2 de
0,18 g% (n = 0,2 a 0;74) y Gamma de 0,77 g%
(n =0,67 a 1,41). Aminoacidurja negative y
aminoacidos sericos sin alteraciones. TSHO,2
juUI x ml ( = 0.5 a 5 ), T4 2 / j g x d l ( n = 5 a 12)
y T3 56 ng x rnl (n ~ 50 a 200). Reaccion de
Fehling en deposiciones negativas. Electromiografia
y ecografia de cra'neo normal; radiografia de
torax: silueta cardiovascular normal y enfisema
pulmonar.
En el examen de anatomi'a patologica ademas
de los hallazgos fi'sicos descritos, se encontro
disminucion generalizada del peso y tamano
viceral, disminucion importante del tamano del
timo y sangre en el lumen gastrico. Microscopicamente
se encontro congestion y edema encefalico,
transformacion quistica de los corpusculos de
Hassal y congestion del timo. El higado
estaba congestivo y con abundante pigmento de
fierro en el citoplasma de.los hepatocitos . En el pancreas habia hiperplasia de los
islotes de Langcrhans y aumento del numero de
celulas Beta en relacion a celulas Alfa
evidencia de infeccion pulmonar terminal.

FUENTE: Wikipedia

viernes, 2 de octubre de 2009

Genética frente a ambiente en el envejecimiento

Según una investigación podría ser posible reducir o aumentar la actividad de ciertos genes para frenar el envejecimiento.


Nematodo Caenorhabditis elegans. Foto: Amy Pasouinelli, NIH.

El estudio se ha hecho sobre Caenorhabditis elegans, un gusano nematodo que es un animal frecuentemente utilizado en estudios genéticos por su sencillez. A pasar de las grandes diferencias anatómicas entre este nematodo y el ser humano ambos guardan grandes parecidos a escala genética, por lo que quizás este tipo de resultados puedan ser aplicados al hombre en un futuro.
El estudio es potencialmente importante y ha sorprendido a los investigadores implicados. Nos dice que el ritmo de envejecimiento puede ser reducido mediante la manipulación de las señales del circuito genético que hay en el interior de las células y que está encargado de controlar el envejecimiento.
Este descubrimiento desafía además la teoría imperante del envejecimiento que dice que nuestros cuerpos se deterioran debido al daño causado en el material genético de nuestras células por diversos factores como la luz solar, el tabaco, productos químicos, radicales libres, enfermedades, etc. En su lugar se sugiere que, además de los factores anteriormente mencionados, hay una combinación de factores genéticos que contribuyen al envejecimiento, como la existencia de ciertos genes que portarían instrucciones para comenzar dicho proceso.
Según Stuart Kim, de Stanford University School of Medicine, bajo la hipótesis exógena no se puede explicar por qué un gusano puede vivir unas dos semanas, una tortuga unos 100 años, algunas ballenas 200 años y ciertos bivalvos 400 años. Los radicales libres o la radiación no distinguen entre células humanas y las de un gusano, así que esas diferencias se deben a otras causas. La nueva teoría solucionaría esta paradoja.
Determinados genes maestros se encargan de dirigir y mantener las funciones corporales. Estos genes fabrican proteínas denominadas factores de trascripción que influyen en la actividad de otros genes, activándolos o silenciándolos. Según esta nueva teoría habría unos genes maestros que estarían programados para fabricar más o menos cantidad de determinados factores de trascripción. Durante la juventud no habría cambios en este sistema, pero después la alteración de los niveles de estos factores provocaría los cambios necesarios para comenzar el proceso de envejecimiento.
Kim cree que sería posible frenar o incluso revertir el proceso de envejecimiento si los científicos pudieran saber cómo mantener estos genes maestros en su curso habitual.
Estos investigadores han encontrado que cuando los C. elegans envejecen hay un desequilibrio en este sistema regulatorio que antes los mantenía jóvenes. Para ello estudiaron la actividad de 20.000 genes desde que los nematodos tenían 3 días de edad (equivalentes a los 20 años para un humano) hasta los 18 días de edad (80 ó 90 años en los humanos).
Según los gusanos envejecían los investigadores observaron cambios en la actividad de 1.200 genes, de los cuales algunos se habían activado y otros silenciado. Muchos de estos genes estaban controlados por el factor de trascripción elt3, conocido por estar relacionado con el desarrollo de la piel y los intestinos del nematodo. En el transcurso del tiempo elt3 se frena y su producción de factores de trascripción se reduce. Según esta investigación esto viene causado por el aumento de actividad de otros dos genes, el elt5 y el elt6, también relacionados con el desarrollo de la piel y los intestinos.
Según Kim elt5 y elt6 frenaría a elt3 a la manera que se pisa el freno de un automóvil en marcha. Según se aprieta el freno se ejerce una fuerza y el auto desacelera dependiendo de lo apretado que esté el “acelerador” y los genes que dependen de él dejarían de funcionar apropiadamente.
Cuando estos investigadores bloquearon los genes elt5 y elt6 en gusanos adultos permitieron que el elt3 siguiera actuando. Como resultado los gusanos vivieron una semana más de lo que es normal.
Cuando expusieron a los gusanos al calor, a los radicales libres y a otros factores que alteran negativamente el ADN no encontraron ninguna alteración en el sistema de los genes elt ligados al envejecimiento. Por tanto este sistema no dejaría de funcionar por factores exógenos, sino que estaría programado para hacerlo así.
Lo que no es fácil de explicar es el mecanismo evolutivo que dio lugar a este sistema. Había una hipótesis que mantenía que los mecanismos de envejecimiento genéticos habrían evolucionado para eliminar a los organismos más viejos, poniéndolos en un proceso de deterioro y que así no compitieran con los más jóvenes en recursos. Pero la selección natural trabaja favoreciendo los genes que ayudan al organismo a tener la máxima descendencia posible, y una vez que el periodo reproductivo se acaba los genes están más allá del punto en el que puedan ser seleccionados. Por tanto, los críticos, basándose en esto último, mantienen que no hay manera en la que el envejecimiento pueda estar genéticamente programado.
Kim da la vuelta al argumento, como la selección natural no puede afectar a los genes más allá de la época reproductiva los mecanismos recientemente descubiertos aparecerían entonces por error y no pueden ser eliminados o mejorados por selección natural precisamente por ese mismo mecanismo, mientras que antes de ese punto el sistema funciona bien porque ya ha sido seleccionado por evolución.
Kim cree que este proceso, junto con el daño causado en el ADN, son los responsables del envejecimiento. Afirma que evitando los factores que dañan el ADN y manipulando el sistema de genes maestros que controlan el envejecimiento se podría frenar el proceso de envejecimiento en humanos.

Epidermolisis Bullosa

Epidermolisis Bullosa

Espalda de niño que padece Epidermolisis Bullosa.

La Epidermólisis Bullosa o Ampollar (E.B) es un conjunto de enfermedades o transtornos de la piel transmitidas genéticamente y se manifiesta por la aparición de ampollas, úlceras y heridas en la piel, en especial en las áreas mucosas al mas mínimo roce o golpe. Suele manifestarse al nacer o a los primeros meses de vida y existen dos formas en las que la enfermedad se puede heredar:

1. En la herencia dominante, uno de los progenitores tiene la enfermedad y existe 50% de probabilidades por cada embarazo que su hijo esté afectado.

2. En la herencia recesiva, ambos progenitores (padres) son portadores de un gen enfermo que trasmite la enfermedad. En cada embarazo existe el riesgo de 1 a 4 (25%) de que tengan un bebe enfermo con E.B.

La piel de los afectados con Epidermolisis Bullosa se caracteriza por ser frágil, débil, extremadamente sensible y extremadamente vulnerable, tan delicada como el cristal, ya que al menor contacto físico se les desprende la piel, causándoles heridas y ampollas que tienen el aspecto de una gran quemadura; es por esto que esta enfermedad también recibe el nombre de enfermedad piel de cristal.

Contenido

Tipos de Epidermolisis Bullosa

Se han identificado unos veinte subtipos de Epidermolisis Bullosa, cada uno con síntomas característicos. Las diversas formas pueden agruparse en tres tipos principales:

Simplex

Es causada por una mutación de las células basales de la epidermis que se manifiesta en lesiones en las manos y pies. La rotura se produce en la capa superficial de la piel (epidermis), las ampollas cicatrizan sin pérdida de tejido y los afectados suelen experimentar mejoría con el tiempo. Este tipo de E.B se manifiesta en un 52,5% de los casos

Juntural

Es producida por una mutación de la proteína laminina 5 que une las membranas y puede afectar las mucosas oculares, cavidad oral, vía urinaria, esófago y faringe. Las ampollas aparecen en la zona situada entre la capa externa y la interna, los subtipos que incluyen van desde una variedad letal hasta otros que pueden mejorar con el tiempo. Existen muy pocos casos diagnosticados con esta variedad (1% de los casos).

Distrófica [editar]

Las ampollas aparecen en el estrato más profundo de la piel, la dermis. Al cicatrizar, las sucesivas heridas van originando retracciones en las articulaciones, llegando a dificultar seriamente el movimiento (las heridas pegan la piel de entre los dedos). También pueden aparecer ampollas en las membranas mucosas: boca, faringe, estómago, intestino, vías respiratorias y urinarias e interior de los párpados y córnea. Este tipo de E.B se manifiesta en un 46,5% de los casos.

Tratamiento [editar]

Tratamiento epidermolisis bullosa.jpg

"La mayor preocupación de los padres y doctores que atienden a estos pacientes, son las infecciones ya que éstas pueden llegar a la sangre y de ahí pueden pasar al corazón u otro órgano", explica Francis Palisson, dermatólogo y miembro de la Fundación Debra.

"No obstante, el cuidado adecuado y meticuloso puede hacer que el paciente tenga una buena inmunidad, pero no hay que confiarse", afirma Consuelo Aviles, enfermera encargada del departamento de pediatría de la Clínica del Hospital del Profesor. Y, agrega, "a primera vista es como una persona quemada en forma crónica y superficial, lo que es muy doloroso e invalidante, porque los enfermos deben ser sometidos diariamente a largas curaciones."

El dermatólogo explica que el tratamiento consiste principalmente en un manejo adecuado de la enfermedad: “Se realizan curaciones con vendas, mallas de vaselina y cremas antibióticas para contrarrestar las infecciones. También se les protege con vendas especiales y se advierte de no usar telas adhesivas porque se quedan con la piel al retirarlas, los recién nacidos deben usar la ropa al revés y ésta debe ser 100% algodón, hay que puncionar las ampollas y evitar las infecciones”.

Para las manos y pies recogidos se realizan cirugías reconstructivas que vuelven estas partes a su forma original. Cuando el compromiso esofágico llega a una estenosis -estrechez- es necesario efectuar cirugía.

Actualmente se administra fierro endovenoso ya que las personas que padecen esta enfermedad presentaban problemas de cicatrización debido a que desarrollaban anemia. También se suministra un suplemento de vitamina D, ya que estos niños no pueden sintetizar la vitamina debido a que su piel, al estar cubierta por vendas, no tiene contacto con el sol.

DEBRA Chile

Debra.jpg

DEBRA (Distrophic Epidermolysis Bullosa Research Association)es una corporación sin fines de lucro, que ayuda a los niños que sufren de Epidermolisis Bullosa. En Chile, existen casi 130 niños que padecen esta enfermedad.

Claudia Abdala, directora de Debra, creó esta organización sin fines de lucro. Su hijo la motivó para que junto al doctor Palisson formaran la institución.

Felipe falleció hace un año y sus heridas eran tan grandes y profundas que su cuerpo llegó a ser vendado completamente.

"Él era una persona encantadora y muy inteligente. Cuando lo conocí yo no sabía mucho de que se trataba la enfermedad, pero con su sabiduría me enseñó y me guió para que le curara sus heridas. Así aprendí todo lo que sé, nunca me voy a olvidar de eso", comenta Consuelo Avilés.

Alejandro tuvo más suerte, aunque los doctores le dieron sólo dos semanas de vida, él a sus 31 años sigue luchando y aclara que cuando tuvo conocimiento de Debra, su esperanza cambió y recién allí vi la luz, sentencia.

Es por esto que la fundación es muy importante para los padres y en especial para los niños ya que se sienten acompañados y protegidos en este largo y doloroso camino.

"Que un niño no pueda jugar fútbol, aprender a andar en bicicleta y que sufra al comer porque tiene ampollas en su lengua, son algunas de las cosas más dolorosas que tienen que sobrellevar los padres. Por eso que el único tratamiento que existe es el de un manejo adecuado de la enfermedad", afirma Palisson.

Fundación Debra junto a la Clínica Alemana realizan una tarea imprescindible para todas estas familias que lo requieren provenientes desde Santiago, Chillán, Concepción, Temuco y Arica. Aunque es una enfermedad hereditaria, cualquier lactante puede nacer con esta dolencia, es por eso que la ayuda es necesaria, ya que el 90% de las familias son de escasos recursos.

Cutis laxa


El Cutis Laxa (CL) consiste en un grupo raro y heterogéneo de desórdenes, de carácter hereditario o adquirido, que se caracteriza por la pérdida de elasticidad en los tejidos, lo cual se expresa por aspecto envejecido de la piel y por trastornos sistémicos como la miocardiopatía o el enfisema. Puede ser una patología localizada o generalizada, y que por su poca frecuencia, presentamos el siguiente caso.
Se trata de paciente masculino de 24 años, quien desde los 14 años de edad observó aumento de volumen progresivo del antebrazo derecho y piernas, con dilatación de los trayectos venosos. Posteriormente, presentó pliegues de piel redundante en la cara con aspecto envejecido. Los exámenes de laboratorio resultaron dentro de límites normales y las distintas biopsias de piel evidenciaron fragmentación, acortamiento y disgregación de fibras elásticas.

El Cutis Laxa (CL) consiste en un grupo raro y heterogéneo de trastornos, de carácter hereditario o adquirido que puede afectar tanto a hombres como mujeres. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por la pérdida de la elasticidad de los tejidos, pudiendo afectar la piel y las estructuras internas, expresándose por aspecto envejecido y por otros trastornos sistémicos, tales como; miocardiopatía o enfisema, según sea el órgano interno afectado1,2. Esta patología puede ser localizada o generalizada.
La causa es desconocida, pero se involucra al metabolismo anormal de elastina, lo cual resulta en la reducción del contenido cutáneo de elastina. La literatura médica ha registrado 114 casos, aunque existen otros casos que no son diagnosticados o que se diagnostican de forma errónea3-6. Por lo infrecuente de la patología, se presenta el siguiente caso y se hará una breve revisión de la literatura.
Caso Clínico
Se trata de paciente masculino de 24 años de edad, natural y procedente de Guanare, cuyos motivos de consulta fueron aumento de volumen en antebrazo derecho, engrosamiento de la piel del tórax y aspecto envejecido de la cara. Su enfermedad actual se inició a los 14 años, caracterizada por aparición progresiva de aumento de volumen en antebrazo derecho y placa eritematosa en tercio superior de tórax anterior y espalda asociado a grandes pliegues de piel redundante en cara, con facies envejecidas prematuramente. Antecedentes personales: no contributarios. Antecedentes familiares: padre diabético.
Comunicación breve
Examen funcional: no contributario. Hábitos psicobiológicos: ocupación agricultor. Al examen físico; paciente en aparentes buenas condiciones generales, fototipo cutáneo IV/VI según Fitzpatrick. Presencia de pliegues de piel “redundante” en cara (surco nasogenianos, región submentoniana y preauricular), así como aumento de la linealidad peri ocular al reposo (“arrugas gruesas”) alrededor de los ojos y regiones malares, con aspecto de parpados caídos y facies de sabueso. Placa eritematosa infiltrada y liquenificada en tercio superior de tórax anterior. Aumento de volumen en todo el contorno del antebrazo derecho, con aspecto engrosado y trayectos venosos dilatados, e hiperpigmentación y liquenificación en cara interna de regiones gemelares. Por lo que se llegó a la impresión diagnóstica de: Cutis Laxa de etiología a precisar.
El plan diagnóstico complementario, reportó:
Laboratorio: hematología completa, glicemia, creatinina, electrolitos, hierro sérico y transaminasas, reportaron normales. C3, C4 y ANA: dentro de límites normales.
HIV: Negativo. VDRL: No reactivo.
Biopsias de piel de cara, tórax, antebrazo derecho y miembros inferiores: acantosis focal irregular, áreas de aclaramiento del estroma dérmico e infiltrado inflamatorio que a mayor aumento evidencia linfocitos (algunos de ellos rodeando anexos) y células gigantes multinucleadas, así como fragmentación, acortamiento y disgregación de fibras elásticas, compatible con cutis laxa, lo que se confirmó a través de la coloración de fibras elásticas.
Estudios de Imagen: Radiografía de cráneo: normal. Radiografía de antebrazo derecho: aumento marcado de volumen de partes blandas y desviación del hueso radial. Radiografía de Tórax: fibrosis hilio basal y nódulos de aspecto calcificado. Ecosonograma abdominal: microlitiasis renal bilateral sin presencia de LOE. Ecosonograma doppler vascular del miembro superior derecho: insuficiencia venosa del sistema superficial y profundo. TAC de Tórax de alta resolución: sin alteraciones. Ecocardiograma: Dentro de límites normales. Angiofluoresceinografía: cambios en el complejo de la membrana de Bruch que define membrana neovascular coroidea Yuxtafoveal en el ojo derecho.
Electrocardiograma: Trazo normal.
Por lo que se llega al diagnóstico de: Cutis Laxa adquirido.
Fue evaluado por diferentes servicios, entre ellos; neumología, quienes efectuaron biopsia transbronquial y lavado bronquial que reportó mucosa bronquial sin lesiones y discreta presencia de linfocitos en los tabiques interalveolares, en el primer estudio e inflamación leve en el segundo. Cardiología y Gastroenterología no reportaron alteraciones. El servicio de Cirugía Plástica planificó y efectuó ritidectomía en dos oportunidades con mejoría parcial del aspecto envejecido de la cara . Las evaluaciones por Psiquiatría y Cirugía vascular periférica, se están llevando a cabo de forma ambulatoria.

Estesioneuroblastoma


El estesioneuroblastoma (ENB) es un tumor neuroectodérmico
maligno con origen en el epitelio olfatorio; se localiza
en el piso alto de las fosas nasales. Al describir por primera
vez este tumor, Berger et al. en 19241 le denominaron
inicialmente estesioneuroepitelioma; tiene distintas sinonimias,
las más usuales: neuroblastoma olfatorio y estesioneuroma
olfatorio.
Es una neoplasia infrecuente, afecta por igual a ambos
sexos. El caso más precoz de los descritos es el de un niño
de dos años2; lo habitual es que aparezca principalmente en
dos picos de edad agrupados alrededor de los 20 años y sobre
los 50 años, aunque la mayor incidencia se sitúa en la
quinta década de la vida.
Aunque en algunas publicaciones se expone que tiene
tendencia al crecimiento lento2, la realidad es que puede
mostrar una gran variabilidad de comportamiento3, desde el
crecimiento más indolente -pacientes que sobreviven con
tumor más de 20 años-, hasta la mayor agresividad con supervivencias
de unos pocos meses. Crece por invasión local,
con destrucción progresiva de la lámina cribosa; con la evolución
la neoformación va invadiendo fosas nasales, senos
paranasales, base del cráneo, rino-faringe, fosa craneal anterior
y lóbulos frontales. Eventualmente puede dar metástasis
en los ganglios del cuello, en pulmón o hueso. Puede extenderse
por el espacio leptomeníngeo invadiendo otras
zonas cerebrales.
Al tratar de escoger la mejor posibilidad de tratamiento
para un tumor maligno, nuestro criterio debe apoyarse
en tres bases fundamentales: experiencias previas, etapas de
difusión de la enfermedad (estadificación) y grado histopatológico.
El estesioneuroblastoma es un tumor
maligno infrecuente originado en el epitelio olfatorio. No existe
acuerdo sobre el mejor sistema de tratamiento. Son objetivos
principales de este trabajo analizar qué características de esta
neoplasia pueden influir en la elección de su tratamiento, cuál
es la estrategia terapéutica más utilizada y qué tasas de supervivencia
se alcanzan. Material y Métodos: Se realiza una revisión
de las publicaciones aparecidas entre 1990 y 2004 útiles al
fin de esta investigación. Resultados y conclusiones: El dato con
más base de información estudia la tasa de supervivencia a 5
años, que es de 51,2%; esta cifra se obtiene por la constatación
de 39 trabajos que incluyen 713 casos clínicos. Por el análisis
de 583 pacientes extraídos de 34 publicaciones conocemos que
la cirugía, sola o combinada, es el medio terapéutico más utilizado
(78%) y que la estrategia más habitual es la combinación
de cirugía y radioterapia (47% de los casos).

Las etapas evolutivas de difusión del ENB, según el
criterio de Kadish et al.4, se distribuyen en tres grupos: A)
tumores limitados a la fosa nasal, B) tumores extendidos a
los senos paranasales, C) extensión que sobrepasa los senos
paranasales u ocasiona metástasis. Morita5 realiza una modificación
a la clasificación de Kadish, deja igual los tipos A
y B y propone los tipos: C, tumor extendido más allá del territorio
naso-paranasal, incluyendo lámina cribosa, base de
cráneo, órbita o endocráneo, y D, tumor con metástasis cervical
o a distancia. Dulgerov y Calcaterra3 consideran que esta clasificación es demasiado elemental y proponen una
consideración basada en la clásica TNM donde: T1 es el tumor
que afecta a las fosas nasales y/o senos paranasales
(excluyendo esfenoides), T2 tumor que afecta fosas nasales
y senos paranasales (incluyendo esfenoides) con infiltración
de la lámina cribosa, T3 tumor que se extiende a órbita o a
fosa craneal anterior sin invasión de la duramadre, T4 invasión
cerebral. Como es habitual, si no existen o existen metástasis
cervicales será N0-N1, si no se comprueban o si
ocurren metástasis a distancia se incluye en M0-M1. Esta
clasificación es de fundamental importancia para la elección
del tratamiento y para establecer un pronóstico.
Desde el punto de vista histopatológico Hyams6 clasifica
el ENB en cuatro grados, en los que se considera de menor
a mayor: preservación de la arquitectura tisular, índice
mitótico, polimorfismo nuclear y grado de necrosis; y de
mayor a menor: la existencia de matriz fibrilar y la formación
de rosetas.
Recientemente, al vernos en la tesitura de plantear la
estrategia para el tratamiento de un caso de ENB, al intentar
concretar una actitud terapéutica constatamos que, si
bien –en general– existe consenso favorable en cuanto a la
necesidad de tratamiento quirúrgico, sin embargo no hay
acuerdo sobre la técnica quirúrgica más idónea y sobre la
utilización de los medios complementarios a la cirugía7-10. El
objetivo de este trabajo no es relatar nuestra actuación en
este caso; consiste –principalmente– en tratar de aclarar cuál
es la sistemática de tratamiento que en nuestro criterio se
debe emplear en la actualidad. Nuestra opinión la apoyamos
en una trabajada revisión de lo publicado sobre el manejo
de esta neoplasia.
La rareza de presentación de este tumor da lugar a que
la ayuda principal en la toma de decisiones terapéuticas
venga de la consideración de los resultados obtenidos por
los autores que han publicado sus casos. Hasta 1966 eran
aproximadamente 100 los casos que aparecían en la literatura11,
en una revisión de 1997 se recensaron más de 1.000 pacientes12
y en la actualidad el censo puede estimarse en
unos 1.500 casos publicados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos una revisión de los datos aparecidos en la
literatura, incluyendo únicamente el estudio de los tratamientos
y de los aspectos relacionados con él, expuestos en
los trabajos útiles para el logro de nuestro propósito, que es
ayudar a la toma de decisiones terapéuticas en los pacientes
con ENB. Únicamente consideramos el tratamiento inicial
en cada caso, sin hacer referencia a las modalidades de terapia
subsiguientes motivadas por la aparición de recidiva o
metástasis.
Utilizamos MEDLINE rastreando desde 1990 hasta
2004, con las palabras clave: esthesioneuroblastoma, olfactory
neuroblastoma, treatment; incluimos en las posibilidades de
búsqueda las publicaciones en español, inglés, alemán, francés
e italiano. Los trabajos utilizados para nuestro estudio
son los que figuran en la bibliografía, excepto algunas referencias
que se emplearon exclusivamente para el desarrollo
de la introducción o en la discusión y que se relacionan al
final de ésta.
Al comprobar que difícilmente las distintas publicaciones
hacían siempre referencia a los mismos parámetros, nos
vimos obligados a estudiar con diferente base numérica los
distintos datos. Por ello, en la revisión realizada, el número
de trabajos consultados y la cantidad de casos incluidos varía
según el asunto que se esté investigando; el dato que
utilizó mayor base empleó 39 publicaciones que incluyen
713 casos clínicos, que fueron los utilizados para establecer
la tasa de supervivencia a los 5 años.
Consideramos que el mejor tratamiento es el quirúrgico
y la técnica de elección el abordaje craneo-facial combinado
(Fig. 1). La cuestión origen de este trabajo se planteó
por las dudas que pueden surgir en el manejo de un ENB a
la hora de aconsejar o no un tratamiento complementario a
la cirugía con quimioterapia y/o radioterapia. El Comité de
Tumores de nuestro Hospital no se ha definido cuando le
hemos consultado en un caso concreto; tampoco extraemos
opiniones decisorias de las consultas personales con oncólogos
y radioterapeutas. Después de la revisión bibliográfica
y de la consideración de la literatura que exponemos tomamos
la decisión de, en nuestros pacientes afectos de ENB,
no realizar tratamiento quimioterápico ni antes ni después
de la cirugía y sí administrar radioterapia. La radioterapia
se realiza en nuestro medio por irradiación con un acelerador
lineal utilizando un haz de fotones de 6 MV, incluyendo
lecho quirúrgico y el resto de senos paranasales a través
de tres campos, antero-posterior, lateral derecho y lateral izquierdo,
técnica isocéntrica, campos conformados a medida
con sistema de multiláminas acoplado al acelerador lineal,
fraccionamiento diario de 180 cGy hasta una dosis total de
4.500 cGy. Se completa el tratamiento aplicando radiación
específicamente sobre el lecho quirúrgico, con los mismos
campos e idéntico fraccionamiento, hasta completar 5.200
cGy. Generalmente la tolerancia a esta técnica de radioterapia
es excelente, apareciendo solo alguna ocasional conjuntivitis.
RESULTADOS
Las modalidades de tratamiento utilizadas por los distintos
autores en todos los trabajos consultados son algunas
o la totalidad de las siguientes: solo cirugía; cirugía y radioterapia;
solo radioterapia; combinación de cirugía, radioterapia
y quimioterapia; radioterapia y quimioterapia; cirugía
y quimioterapia; solo quimioterapia. Considerando los 583
paciente referenciados en los 34 trabajos estudiados por
nosotros3,13-45, las estrategias terapéuticas antedichas se han
empleado en las siguientes proporciones: solo cirugía, 18%;
cirugía y radioterapia, 47%; solo radioterapia, 13%; combinación
de cirugía, radioterapia y quimioterapia, 13%; radioterapia
y quimioterapia, 6%; cirugía y quimioterapia, 0%;
solo quimioterapia, 3%. Es pues claro que la estrategia de
tratamiento más utilizada en esta amplia base de datos es
cirugía más radioterapia.

En estos 583 pacientes la cirugía, como tratamiento
único o combinada con otros medios, es efectuada en un
78% de los casos. Las técnicas quirúrgicas utilizadas en un
trabajo46 en el que se empleaba cirugía en 22 de los 26 casos
publicados eran: 5 abordajes endonasales, 2 trasfaciales, 9
bifrontales y 6 combinados transfacial-bifrontal.
Sin tener en cuenta el tipo de tratamiento realizado, la
tasa de supervivencia a 5 años para el ENB es de 51,2%; para
la consecución de esta cifra hemos considerado un total
de 40 publicaciones que exponían claramente este dato3,13,15-
35,37,39-54 y que reunían un total de 713 pacientes. Como cifras
máximas de supervivencia a 5 años figuran 81%44 y 86%22 y
las mínimas de supervivencia a los 5 años citadas son de
21%49 o de 0%21.
La supervivencia a 10 años la hemos encontrado en 10
publicaciones3,22,25,32,36,37,41,43,44,48; la media de supervivencia a los
10 años en estas series es de 46,4%. Levine et al47 computan
la supervivencia libre de enfermedad a los 8 años, con un
resultado de 80,4% de pacientes sin recurrencia en una serie
de 35 casos.
Dulguerov et al53, sobre 390 casos de ENB extraídos de
26 publicaciones, dan la tasa de supervivencia en relación
con la estrategia terapéutica utilizada. Resulta una supervivencia
de: solo cirugía, 48%; cirugía y radioterapia, 65%; solo
radioterapia, 37%; combinación de cirugía, radioterapia y
quimioterapia, 47%; radioterapia y quimioterapia, 51%; cirugía
y quimioterapia, 0%; solo quimioterapia, 40%.
Intentar un estudio estadístico de la tasa de supervivencia
en relación con la difusión del ENB según el criterio
de Kadish et al4 o el de Morita5, con la clasificación basada
en TNM de Dulgerov y Calcaterra3, con el tipo de tratamiento
empleado, con la positividad o negatividad de los
márgenes de la pieza de resección, con los grados histopatológicos
de Hyams6 y con la edad del paciente, ha sido un
trabajo interesante pero –en nuestras manos– infructuoso,
pues no hemos logrado unos cálculos útiles, por los motivos
que expondremos más adelante en el apartado de discusión.
Un impedimento fundamental para contrastar estrategia
terapéutica y supervivencia es la distinta situación clínico-
patológica de los pacientes en el momento de comenzar
el tratamiento y la dificultad para comparar esta situación
pretratamiento revisando las distintas publicaciones. Al respecto,
en relación con la extensión del ENB, 3 estudios39,40,46
utilizan la modificación de Morita5, en ellos de 56 pacientes
hay: 2 del tipo A, 22 del B, 25 del C y 7 del D (Tabla 2). Hemos
comprobado que la clasificación de Kadish4 se utiliza
con el mismo fin en 28 trabajos3,15,18-22,24-38,42, 44,46,48,51,54 con un total
de 445 pacientes; el resultado es que el estudio de la difusión
del ENB previa al tratamiento según la propuesta de
Kadish4 daba las siguientes proporciones: tipo A, 10,6%; tipo
B, 32,4%; tipo C 56,9%

Enfermedad de Hirschsprung


La enfermedad de Hirschsprung (EH) fue descrita
por primera vez en 1888 en dos lactantes
por el pediatra de Copenhague Harald Hirschsprung.
Era un estreñimiento grave acompañado
de una dilatación e hipertrofia del
colon. No se encontró una obstrucción mecánica
que justificara el estreñimiento y la zona
dilatada se consideró como el asiento primario
de la enfermedad. Más tarde pudo verse
una ausencia congénita de células ganglionares,
en el plexo mientérico de Auerbach y en
el submucoso de Meissner, de la pared del
recto y otros tramos del colon en sentido
ascendente a una distancia variable e incluso
del intestino delgado. También se observó
que el tubo digestivo agangliónico conservaba
su calibre normal. Otro hallazgo importante
fue la hiperplasia de fibras nerviosas colinérgicas
en la capa muscular circular, muscularis
mucosae y mucosa, con una actividad alta de
la acetilcolinesterasa, al mismo nivel que la
zona aganglionar. Estos trastornos de inervación
serían responsables de una alteración de
la motilidad intestinal consistente esencialmente
en una falta de relajación que impide
la normal evacuación del contenido intestinal.
La EH o aganglionismo se considera uno de
los trastornos conocidos como disganglionismos
que incluyen también el hipoganglionismo
y la displasia neuronal intestinal. Es una
enfermedad genética relativamente frecuente,
pero de transmisión compleja, por lo que
el mendelismo no es siempre aparente. La
patogenia, aunque es cada vez más conocida,
tiene aún muchos puntos oscuros. Los pacientes
pueden presentar un síndrome obstructivo
temprano con riesgo de colitis, sepsis y perforación,
por lo que el diagnóstico tiene que ser
precoz para realizar el tratamiento. En algunos
pacientes el cuadro sólo muestra un estreñimiento
de aparición neonatal con eliminación
tardía del meconio y su diagnóstico y tratamiento
son más tardíos. Son puntos importantes
del diagnóstico el enema con contraste
y la manometría rectoanal, siendo la biopsia
rectal lo que confirma el diagnóstico al
encontrarse ausencia de células ganglionares,
hipertrofia de troncos nerviosos e incremento
inmunohistoquímico de acetilcolinesterasa.
Su tratamiento es quirúrgico por diferentes
técnicas, aunque no se empleó con éxito
hasta 1948, y consiste en resecar la zona con
la inervación alterada. En estos 50 años se
han ido haciendo intervenciones cada vez
menos agresivas y más resolutivas.

Clasificación. Según el segmento agangliónico
se clasifica en tres grupos. Si no va más allá
de la unión rectosigmoidea, se considera de
segmento corto. Sería ultracorto si sólo ocupa
unos centímetros yuxtanales o sólo el esfínter
interno. Sería de segmento largo si el aganglionismo
va más lejos de la unión rectosigmoidea.
Frecuencia. Dependiendo de distintas poblaciones
se han encontrado frecuencias de 1 caso entre 5.000-10.000 nacidos vivos, con
una tendencia a aumentar ligeramente por
una sospecha mayor y un diagnóstico más precoz
que disminuye la mortalidad sin diagnóstico.
Es más frecuente en la raza blanca o
recién nacidos a término. El aganglionismo
de segmento corto es cuatro veces más frecuente
en varones, pero sólo dos veces más en
los de segmento largo. En el 80% de los casos
el trastorno está sólo en el recto y aproximadamente
una décima parte sería un aganglionismo
ultracorto o distal; otro 10% ocuparía
el recto y el sigma, y el 10% restante afectaría
también el colon; por último, en contados
casos además del colon estaría dañado el
intestino delgado. Existen antecedentes familiares
en un 7%, llegando a un 20% si se trata
de una EH de segmento largo. En los estudios
con muchos enfermos existen casos de hermanos.
A s o c i a c i o n e s . Se han descrito numerosas
anomalías congénitas asociadas a la EH, algunas
formando enfermedades o síndromes, y
otras aisladas: displasia neuronal congénita,
S. de Down, cromosoma X frágil, S. de Goldberg-
Shprintren, S. de Kaufman-McKusick,
S. de Laurance-Moon-Biedl-Bardet, S. de
Smith-Lemli-Opitz, S. de Wa a r d e n b e r g ,
hipoventilación central congénita, cardiopatía,
sordera, dilatación pupilar, pigmentación
ocular, displasia ósea, malformaciones renales
y de vías urinarias, atresias intestinales, malrotación,
neuroblastoma, retardo mental,
microcefalia, dismorfismo facial, agenesia de
cuerpo calloso, hemimegancefalia, microcefalia,
meningocele, epilepsia y resistencia a la
insulina.
Etiopatogenia
La etiología es desconocida y la patogenia se
explicaría por una detención de la migración
cefalocaudal de los precursores neuronales,
derivados de la cresta neural, a lo largo del
intestino durante la embriogénesis. Según
esta patogenia, la EH sería una neurocristopatía.
Las células de la cresta neural aparecen
primero en estómago y duodeno –a la 7ª
semana– y en el resto después –a la 12ª–. A
esta edad los plexos de Auerbach y Meissner
son visibles. También se ha apuntado que
algunas características moleculares de la
matriz extracelular de la pared intestinal
impedirían que las células procedentes de la
cresta neural la colonizaran.
Los procesos axonales de los nervios extrínsecos
entran y se dispersan en el intestino estimulando
la contracción, al no existir la oposición
de las células ganglionares, provocando
una obstrucción funcional del tramo agangliónico.
Estos nervios extrínsecos tienen elementos
sensoriales que poseen una función
aún no explicada. Recientemente, técnicas
tridimensionales inmunoquímicas han
demostrado que la inervación axonal de la
mucosa es anormal –además de existir aganglionismo–
y esto puede ser importante en
relación con la capacidad secretora y absortiva
del intestino y contribuir tal vez a la aparición
de la enterocolitis. También se sabe que
el déficit del óxido nítrico –por una óxidonítrico
sintasa disminuida– podría explicar la
espasticidad asociada a las regiones agangliónicas.
El intestino anterior a la zona agangliónica se
dilata y se hipertrofia por el cúmulo de heces,
gases y un peristaltismo inútil para vencer la
obstrucción intestinal distal por la contracción
tónica.

Genética
La EH es un modelo complejo de una malformación
multifactorial, poligénica, autosómica
dominante pero de penetración incompleta dependiendo del sexo. Su expresividad es
variable según el segmento agangliónico. Se
han visto alteraciones en los cromosomas 2,
10 y 13, y se han descrito hasta el momento
nueve genes que pueden estar relacionados
con la enfermedad: RET, GDNF, NTN,
ENDR-B, EDN3, ECE1, S0X10, SMADIP1 y
el ZFHX1B. Las interrelaciones de estos genes
están en su mayoría por elucidar. Los mecanismos
genéticos y moleculares son objeto de
intensa investigación y aparecen reiteradamente
en las publicaciones actuales. Hasta
ahora las mutaciones más importantes son las
del gen RET, situado en el brazo largo del cromosoma
10, que se detectan hasta en un 50%
de los casos familiares de EH y hasta en un
20% de los esporádicos, estando más relacionado
con el trastorno de segmento largo. Este
gen, cuyas mutaciones además de estar relacionadas
con la EH lo están con varios tipos
de neoplasias, juega un papel sobresaliente en
la formación del sistema nervioso entérico,
junto con el factor neurotrófico derivado de
la glía controlado por otro gen (el GDNF).
Clínica
El síntoma principal que nos hace sospechar
la enfermedad es el estreñimiento de aparición
temprana en un recién nacido a término. Esta
sospecha nos permite actualmente hacer un
diagnóstico en el neonato o en el lactante
pequeño y el correspondiente tratamiento. El
99% de los lactantes a término eliminan el
meconio en las primeras 48 horas de vida. Los
prematuros eliminan más tarde el meconio,
pero la EH es rara en prematuros. Considerando
que sólo un 60% de los enfermos eliminan
el meconio después de las 48 horas, tenemos
que tener un grado de desconfianza con
este signo. Todos los enfermos tendrían estreñimiento,
aunque menos expresivo en los lactados
a pecho.
Los recién nacidos y lactantes pequeños presentan
con frecuencia clínica de obstrucción
i n t e s t i n a l, distensión abdominal y vómitos
biliosos. La inspección anal y el estudio radiológico
permiten orientar el cuadro hacia una
obstrucción mecánica, pero no excluir una
EH. Algunos autores desaconsejan el tacto
rectal si se puede hacer un enema con contraste
pronto, pues poco se puede aprender de
aquella maniobra y se pueden alterar los resultados
de la radiología. Las obstrucciones
mecánicas serían por atresia anal, estenosis
anal, íleo meconial, atresia intestinal, microcolon
izquierdo o tumores. Si la obstrucción
no tiene una causa mecánica, además de
hacernos pensar en la EH, tendríamos que
pensar en hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal,
alteraciones electrolíticas del potasio,
hipercalcemia o hipermagnesenemia y en
raras alteraciones nerviosas o musculares.
A veces el cuadro que aparece, y más en neonatos,
es de una enterocolitis después de un
estreñimiento que no llamó demasiado la
atención. Esta enterocolitis se produce porque,
a medida que el intestino se dilata,
aumenta la presión intraluminar que hace disminuir
la perfusión sanguínea de la pared
alterándose la mucosa y sus mecanismos de
barrera y transporte. El estancamiento permite
la proliferación bacteriana (Clostridium difficile,
estafilococo, anaerobios, coliformes) y
la actuación de antígenos alimentarios. Los
síntomas de la enterocolitis son: fiebre, diarrea
y distensión abdominal, y puede evolucionar
rápidamente a una sepsis y perforación
intestinal. La enterocolitis es más frecuente
en los pacientes que tienen una trisomía 21,
tal vez por tener un déficit de células T-citotóxicas
e interferón o porque, pendientes de
otros problemas de estos niños, pase desapercibido
el diagnóstico de EH; además en estos
niños su hipotonía podría justificar el estreñimiento,
Recientemente se ha apuntado que la expresión reducida de los genes DCX1 y
CDX2 en la mucosa podría estar asociada a la
enterocolitis de la EH. La enterocolitis es responsable
de la existencia de un 30% de mortalidad
en esta enfermedad congénita.
Si el cuadro sólo es un estreñimiento moderado
aunque sea de aparición neonatal, a pesar
de que haya habido una eliminación tardía de
meconio, se retrasará el diagnóstico de EH y
el tratamiento también. La historia del niño
muestra una dificultad creciente en la eliminación
de las heces, se pueden palpar masas
fecales en fosa iliaca izquierda y aún más lejos,
incluso en todo el abdomen, y cuando se hace
el tacto rectal el recto está vacío. Muchas
veces al retirar el dedo se produce una emisión
explosiva de heces líquidas y en migajas
y gases, de olor fétido. En los niños con EH la
aparición del estreñimiento es anterior a la
introducción de alimentos sólidos y es excepcional
la encopresis o la caída repetida de las
heces. En los niños más mayores son frecuentes
los gestos retentivos de las heces, el rechazo
del inodoro y la ampolla rectal ocupada por
grandes bolas fecales. Todos estos signos son
frecuentes en el estreñimiento funcional. Por
otro lado, en los niños con EH suele haber
síntomas obstructivos que son raros en el
estreñimiento común.
De cualquier forma, si un estreñimiento, en el
lactante o más tarde, que no puede atribuirse
a un problema mecánico como tumores, malrotaciones,
adherencias peritoneales, duplicaciones
rectales, estenosis o un ano de situación
más anterior no se resuelve con medidas
diuréticas, ablandadores fecales o laxantes
durante un período breve de tiempo, tenemos
que pensar en la existencia de un aganglionismo.
Otros síntomas y signos. Podemos encontrar
una gran dilatación abdominal con adelgazamiento
de la pared abdominal y una red venosa
visible, una nutrición deficiente, anorexia
e incluso un retraso del crecimiento. En raros
casos puede existir una enteropatía proteica
exudativa y edemas.
Diagnóstico
El primer acercamiento al diagnóstico se
puede hacer por radiología. Unas placas del
abdomen en ambos planos pueden mostrar
una distribución anormal del aire intestinal,
el recto vacío y a veces signos de obstrucción.
Los estudios con contraste inyectado cuidadosamente
a mano y sin preparación previa,
para ver mejor el cambio de calibre, pueden
dibujar una zona estrecha proximal al ano
seguida por una de transición en forma de
embudo, y más lejos, una zona dilatada. Anatómicamente
estos segmentos serían la zona
agangliónica, la hipogangliónica y la ganglionar.
El signo radiológico más importante de la
EH es la zona de transición, más patente si
coincide con el área rectosigmoidea, aunque
el no verla no descarta la enfermedad. El
tramo estrecho, menor de 1/3 del diámetro de
la pelvis menor, en muchos casos tiene una
apariencia dentada como resultado de unas
contracciones no peristálticas. Tanto la zona
estrecha como la dilatada pueden no verse
antes de los 15 días de vida. Otro signo de
interés que puede observarse es la retención
del contraste más de 24 horas, que no es un
signo específico pero puede ser el único en
niños con una EH de segmento largo. Aunque
el enema no da el diagnóstico, es particularmente
útil en aquellos centros sin fácil acceso
a otros servicios mejor dotados. Un enema
normal fuera del período neonatal puede justificar
un tratamiento médico, pero si estuviera
alterado hay que derivar al paciente a un
hospital que disponga de manometría, anatomía
patológica y cirugía pediátrica.
En estos momentos sólo dos pruebas descartan
la EH: la manometría rectoanal y la biopsia
de la pared rectal. Debe hacerse en primer
lugar la manometría por ser menos cruenta, y
si es patológica, realizar el diagnóstico definitivo
mediante el estudio histológico.
Manometría rectoanal. La prueba consiste en
provocar una distensión rectal insuflando un
balón de látex a una presión controlada, al
tiempo que se estudian los cambios de presión
en cada esfínter anal. Normalmente la distensión
rectal provoca la relajación del esfínter
interno –reflejo inhibitorio rectoanal– y la
contracción del externo. En la EH la presión
del esfínter interno no desciende e incluso
puede aumentar o, lo que es lo mismo, el
esfínter se contrae. La precisión de esta prueba
es mayor del 90%, pero presenta problemas
técnicos en lactantes pequeños. También hay
que mencionar que los niños estreñidos de
larga evolución pueden tener distendida la
bóveda rectal por la presencia voluminosa de
heces en recto, y puede suceder que la distensión
del balón no provoque un reflejo inhibitorio
sin que exista un aganglionismo.
El diagnóstico definitivo nos lo proporciona
el estudio histológico de la pared rectal, con una
sensibilidad y especificidad casi del 100%
dependiendo de la calidad de las biopsias,
número de secciones examinadas y la experiencia
del anatomopatológo. Se toman dos o
tres muestras generalmente por aspiración a 2
ó 3 centímetros del margen anal. Si se toman
muestras más lejanas, puede pasar desapercibido
un aganglionismo de segmento ultracorto,
y si se toman más próximas, se puede hacer
un diagnóstico falso ya que normalmente
existe junto al ano una zona de 1-3 cm que
fisiológicamente carece de células ganglionares.
Los instrumentos utilizados deben garantizar
la recogida de mucosa y parte de la submucosa
rectal. Algunos aparatos modernos
como el Solo-RBT mejoran una técnica que
no es tan simple. La ausencia de células ganglionares
teñidas con hematoxilina-eosina
confirma el diagnóstico de EH. Un hallazgo
que ayuda al diagnóstico es la presencia en la
mayoría –pero no en todos– de una hipertrofia
de fibras nerviosas en la submucosa que
son prolongaciones de los nervios extrínsecos.
La proyección de estos nervios dentro de la
muscularis mucosae y lámina propia puede
demostrarse con la tinción de la acetilcolinesterasa.
El estudio de esta enzima tiene una
especificidad del 100%, pero la sensibilidad es
del 90%. Otros procedimientos histoquímicos,
como las tinciones de la enolasa neuroespecífica,
like-neuropéptido Y, óxido-nítrico
sintasa, sinaptofisina, proteína S100 y otros,
son usados por algunos autores pero no tienen
mayor eficacia que la tinción de la acetilcolinesterasa.
Es probable que en un futuro próximo los procedimientos
diagnósticos genéticos tengan
una aplicación práctica.
En el momento de la intervención quirúrgica
los cirujanos hacen biopsias que incluyen
toda la pared para confirmar el diagnóstico, la
extensión del mal y también para diagnosticar
otras displasias neuronales que pueden acompañarle,
como puede ser la displasia neuronal
intestinal que lo hace hasta en un 25% de los
casos. La ignorancia de otras displasias y de la
extensión de la EH puede malograr una intervención
quirúrgica.
Tratamiento
En la última década, el desarrollo de las técnicas
quirúrgicas junto con los cuidados
perioperatorios han hecho descender la mortalidad
y la morbilidad de la enfermedad, aunque
han aumentado los casos familiares. Tan
pronto como se hace el diagnóstico está indi-
cada la cirugía después de vaciar de heces el
colon dilatado con irrigaciones y colocar al
niño en una situación metabólica favorable.
El procedimiento varía con el cirujano y se
puede hacer en dos tiempos o resolver el caso
en una sola intervención. En general los lactantes
mayores y los niños se operan en un
tiempo, y en los recién nacidos y lactantes
pequeños se hace una primera intervención
para hacer una ostomía de descarga y tomar
biopsias, y después de los 6 meses se realiza la
intervención definitiva. Clásicamente hay
tres procedimientos quirúrgicos, que, por
orden histórico, son los de Swenson, Duhamel
y Soave, con sus defensores, sus dificultades y
su morbilidad. La mejor asistencia pediátrica,
la laparoscopia y la necesidad de reducir los
costes hospitalarios han producido una explosión
de nuevas opciones quirúrgicas y sus diferentes
combinaciones. Algunas de estas opciones
son: la reparación total desde el principio
sin realizar estomas incluso en el recién nacido,
el uso de laparoscopia para hacer una cirugía
menos invasiva y la realización de una
resección transanal o perineal ayudándose si
es necesario con laparoscopia. Probablemente
el mayor interés de las nuevas técnicas sea el
que pueden hacer posible un tratamiento más
específico para cada paciente. También hay
que decir que aunque estas intervenciones
sean factibles, seguras y reproducibles, sus
resultados totales todavía no son conocidos
porque las consecuencias funcionales no son
evidentes hasta después de muchos años.
La EH de segmento ultracorto limitada al
esfínter anal interno, llamada también acalasia,
se trata haciendo una esfinterotomía.
También se ha probado recientemente la
infiltración del esfínter con toxina botulínica.
Cuando todo el colon es aganglionar y a veces
parte del íleon, hay que hacer una anastomosis
ileoanal, semejante a la que se hace en la
colitis ulcerosa, con un reservorio de intestino
delgado para que el número de deposiciones
diarias sea compatible con la vida social
del niño y al mismo tiempo no se produzca un
estancamiento de las heces. También se ha
usado como reservorio parte del colon agangliónico.
En los casos raros en los que está
dañada una parte extensa de intestino delgado
hay que pensar en un trasplante intestinal.
Algunos pacientes necesitan una reintervención
por problemas mecánicos de su intervención,
zonas agangliónicas residuales con restos
dilatados de colon y la asociación con una
displasia neuronal entérica o una incontinencia
grave.
Pronóstico
La aparición habitual en más de la mitad de
los casos de complicaciones inmediatas o tardías
hace que el pronóstico no sea tan halagüeño
como en otras intervenciones pediátricas.
Entre las complicaciones próximas a la
intervención, y por orden de frecuencia, nos
encontraríamos con excoriaciones perianales,
íleo prolongado, dehiscencias, obstrucción
intestinal e infecciones. Entre las tardías destaca
la enterocolitis, que puede darse hasta en
un 25% de los casos y que es responsable de la
mortalidad. Esta enterocolitis está en relación
con las estenosis anastomóticas, malnutrición
perioperatoria, EH de segmento largo, enterocolitis
previa a la intervención y malformaciones
asociadas. Otras complicaciones son
las estenosis anastomóticas, obstrucción y
prolapso rectal.
A pesar de tantas complicaciones, el seguimiento
por un equipo interdisciplinario (pediatra,
psicólogo, fisioterapeuta pediátrico y cirujano
pediátrico) consigue que casi todos los
pacientes tengan de adultos una buena continencia.
Es excepcional que aparezcan alteraciones
en la micción o impotencia en estos pacientes
después de sufrir una cirugía pelviana.