viernes, 2 de octubre de 2009

Estesioneuroblastoma


El estesioneuroblastoma (ENB) es un tumor neuroectodérmico
maligno con origen en el epitelio olfatorio; se localiza
en el piso alto de las fosas nasales. Al describir por primera
vez este tumor, Berger et al. en 19241 le denominaron
inicialmente estesioneuroepitelioma; tiene distintas sinonimias,
las más usuales: neuroblastoma olfatorio y estesioneuroma
olfatorio.
Es una neoplasia infrecuente, afecta por igual a ambos
sexos. El caso más precoz de los descritos es el de un niño
de dos años2; lo habitual es que aparezca principalmente en
dos picos de edad agrupados alrededor de los 20 años y sobre
los 50 años, aunque la mayor incidencia se sitúa en la
quinta década de la vida.
Aunque en algunas publicaciones se expone que tiene
tendencia al crecimiento lento2, la realidad es que puede
mostrar una gran variabilidad de comportamiento3, desde el
crecimiento más indolente -pacientes que sobreviven con
tumor más de 20 años-, hasta la mayor agresividad con supervivencias
de unos pocos meses. Crece por invasión local,
con destrucción progresiva de la lámina cribosa; con la evolución
la neoformación va invadiendo fosas nasales, senos
paranasales, base del cráneo, rino-faringe, fosa craneal anterior
y lóbulos frontales. Eventualmente puede dar metástasis
en los ganglios del cuello, en pulmón o hueso. Puede extenderse
por el espacio leptomeníngeo invadiendo otras
zonas cerebrales.
Al tratar de escoger la mejor posibilidad de tratamiento
para un tumor maligno, nuestro criterio debe apoyarse
en tres bases fundamentales: experiencias previas, etapas de
difusión de la enfermedad (estadificación) y grado histopatológico.
El estesioneuroblastoma es un tumor
maligno infrecuente originado en el epitelio olfatorio. No existe
acuerdo sobre el mejor sistema de tratamiento. Son objetivos
principales de este trabajo analizar qué características de esta
neoplasia pueden influir en la elección de su tratamiento, cuál
es la estrategia terapéutica más utilizada y qué tasas de supervivencia
se alcanzan. Material y Métodos: Se realiza una revisión
de las publicaciones aparecidas entre 1990 y 2004 útiles al
fin de esta investigación. Resultados y conclusiones: El dato con
más base de información estudia la tasa de supervivencia a 5
años, que es de 51,2%; esta cifra se obtiene por la constatación
de 39 trabajos que incluyen 713 casos clínicos. Por el análisis
de 583 pacientes extraídos de 34 publicaciones conocemos que
la cirugía, sola o combinada, es el medio terapéutico más utilizado
(78%) y que la estrategia más habitual es la combinación
de cirugía y radioterapia (47% de los casos).

Las etapas evolutivas de difusión del ENB, según el
criterio de Kadish et al.4, se distribuyen en tres grupos: A)
tumores limitados a la fosa nasal, B) tumores extendidos a
los senos paranasales, C) extensión que sobrepasa los senos
paranasales u ocasiona metástasis. Morita5 realiza una modificación
a la clasificación de Kadish, deja igual los tipos A
y B y propone los tipos: C, tumor extendido más allá del territorio
naso-paranasal, incluyendo lámina cribosa, base de
cráneo, órbita o endocráneo, y D, tumor con metástasis cervical
o a distancia. Dulgerov y Calcaterra3 consideran que esta clasificación es demasiado elemental y proponen una
consideración basada en la clásica TNM donde: T1 es el tumor
que afecta a las fosas nasales y/o senos paranasales
(excluyendo esfenoides), T2 tumor que afecta fosas nasales
y senos paranasales (incluyendo esfenoides) con infiltración
de la lámina cribosa, T3 tumor que se extiende a órbita o a
fosa craneal anterior sin invasión de la duramadre, T4 invasión
cerebral. Como es habitual, si no existen o existen metástasis
cervicales será N0-N1, si no se comprueban o si
ocurren metástasis a distancia se incluye en M0-M1. Esta
clasificación es de fundamental importancia para la elección
del tratamiento y para establecer un pronóstico.
Desde el punto de vista histopatológico Hyams6 clasifica
el ENB en cuatro grados, en los que se considera de menor
a mayor: preservación de la arquitectura tisular, índice
mitótico, polimorfismo nuclear y grado de necrosis; y de
mayor a menor: la existencia de matriz fibrilar y la formación
de rosetas.
Recientemente, al vernos en la tesitura de plantear la
estrategia para el tratamiento de un caso de ENB, al intentar
concretar una actitud terapéutica constatamos que, si
bien –en general– existe consenso favorable en cuanto a la
necesidad de tratamiento quirúrgico, sin embargo no hay
acuerdo sobre la técnica quirúrgica más idónea y sobre la
utilización de los medios complementarios a la cirugía7-10. El
objetivo de este trabajo no es relatar nuestra actuación en
este caso; consiste –principalmente– en tratar de aclarar cuál
es la sistemática de tratamiento que en nuestro criterio se
debe emplear en la actualidad. Nuestra opinión la apoyamos
en una trabajada revisión de lo publicado sobre el manejo
de esta neoplasia.
La rareza de presentación de este tumor da lugar a que
la ayuda principal en la toma de decisiones terapéuticas
venga de la consideración de los resultados obtenidos por
los autores que han publicado sus casos. Hasta 1966 eran
aproximadamente 100 los casos que aparecían en la literatura11,
en una revisión de 1997 se recensaron más de 1.000 pacientes12
y en la actualidad el censo puede estimarse en
unos 1.500 casos publicados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos una revisión de los datos aparecidos en la
literatura, incluyendo únicamente el estudio de los tratamientos
y de los aspectos relacionados con él, expuestos en
los trabajos útiles para el logro de nuestro propósito, que es
ayudar a la toma de decisiones terapéuticas en los pacientes
con ENB. Únicamente consideramos el tratamiento inicial
en cada caso, sin hacer referencia a las modalidades de terapia
subsiguientes motivadas por la aparición de recidiva o
metástasis.
Utilizamos MEDLINE rastreando desde 1990 hasta
2004, con las palabras clave: esthesioneuroblastoma, olfactory
neuroblastoma, treatment; incluimos en las posibilidades de
búsqueda las publicaciones en español, inglés, alemán, francés
e italiano. Los trabajos utilizados para nuestro estudio
son los que figuran en la bibliografía, excepto algunas referencias
que se emplearon exclusivamente para el desarrollo
de la introducción o en la discusión y que se relacionan al
final de ésta.
Al comprobar que difícilmente las distintas publicaciones
hacían siempre referencia a los mismos parámetros, nos
vimos obligados a estudiar con diferente base numérica los
distintos datos. Por ello, en la revisión realizada, el número
de trabajos consultados y la cantidad de casos incluidos varía
según el asunto que se esté investigando; el dato que
utilizó mayor base empleó 39 publicaciones que incluyen
713 casos clínicos, que fueron los utilizados para establecer
la tasa de supervivencia a los 5 años.
Consideramos que el mejor tratamiento es el quirúrgico
y la técnica de elección el abordaje craneo-facial combinado
(Fig. 1). La cuestión origen de este trabajo se planteó
por las dudas que pueden surgir en el manejo de un ENB a
la hora de aconsejar o no un tratamiento complementario a
la cirugía con quimioterapia y/o radioterapia. El Comité de
Tumores de nuestro Hospital no se ha definido cuando le
hemos consultado en un caso concreto; tampoco extraemos
opiniones decisorias de las consultas personales con oncólogos
y radioterapeutas. Después de la revisión bibliográfica
y de la consideración de la literatura que exponemos tomamos
la decisión de, en nuestros pacientes afectos de ENB,
no realizar tratamiento quimioterápico ni antes ni después
de la cirugía y sí administrar radioterapia. La radioterapia
se realiza en nuestro medio por irradiación con un acelerador
lineal utilizando un haz de fotones de 6 MV, incluyendo
lecho quirúrgico y el resto de senos paranasales a través
de tres campos, antero-posterior, lateral derecho y lateral izquierdo,
técnica isocéntrica, campos conformados a medida
con sistema de multiláminas acoplado al acelerador lineal,
fraccionamiento diario de 180 cGy hasta una dosis total de
4.500 cGy. Se completa el tratamiento aplicando radiación
específicamente sobre el lecho quirúrgico, con los mismos
campos e idéntico fraccionamiento, hasta completar 5.200
cGy. Generalmente la tolerancia a esta técnica de radioterapia
es excelente, apareciendo solo alguna ocasional conjuntivitis.
RESULTADOS
Las modalidades de tratamiento utilizadas por los distintos
autores en todos los trabajos consultados son algunas
o la totalidad de las siguientes: solo cirugía; cirugía y radioterapia;
solo radioterapia; combinación de cirugía, radioterapia
y quimioterapia; radioterapia y quimioterapia; cirugía
y quimioterapia; solo quimioterapia. Considerando los 583
paciente referenciados en los 34 trabajos estudiados por
nosotros3,13-45, las estrategias terapéuticas antedichas se han
empleado en las siguientes proporciones: solo cirugía, 18%;
cirugía y radioterapia, 47%; solo radioterapia, 13%; combinación
de cirugía, radioterapia y quimioterapia, 13%; radioterapia
y quimioterapia, 6%; cirugía y quimioterapia, 0%;
solo quimioterapia, 3%. Es pues claro que la estrategia de
tratamiento más utilizada en esta amplia base de datos es
cirugía más radioterapia.

En estos 583 pacientes la cirugía, como tratamiento
único o combinada con otros medios, es efectuada en un
78% de los casos. Las técnicas quirúrgicas utilizadas en un
trabajo46 en el que se empleaba cirugía en 22 de los 26 casos
publicados eran: 5 abordajes endonasales, 2 trasfaciales, 9
bifrontales y 6 combinados transfacial-bifrontal.
Sin tener en cuenta el tipo de tratamiento realizado, la
tasa de supervivencia a 5 años para el ENB es de 51,2%; para
la consecución de esta cifra hemos considerado un total
de 40 publicaciones que exponían claramente este dato3,13,15-
35,37,39-54 y que reunían un total de 713 pacientes. Como cifras
máximas de supervivencia a 5 años figuran 81%44 y 86%22 y
las mínimas de supervivencia a los 5 años citadas son de
21%49 o de 0%21.
La supervivencia a 10 años la hemos encontrado en 10
publicaciones3,22,25,32,36,37,41,43,44,48; la media de supervivencia a los
10 años en estas series es de 46,4%. Levine et al47 computan
la supervivencia libre de enfermedad a los 8 años, con un
resultado de 80,4% de pacientes sin recurrencia en una serie
de 35 casos.
Dulguerov et al53, sobre 390 casos de ENB extraídos de
26 publicaciones, dan la tasa de supervivencia en relación
con la estrategia terapéutica utilizada. Resulta una supervivencia
de: solo cirugía, 48%; cirugía y radioterapia, 65%; solo
radioterapia, 37%; combinación de cirugía, radioterapia y
quimioterapia, 47%; radioterapia y quimioterapia, 51%; cirugía
y quimioterapia, 0%; solo quimioterapia, 40%.
Intentar un estudio estadístico de la tasa de supervivencia
en relación con la difusión del ENB según el criterio
de Kadish et al4 o el de Morita5, con la clasificación basada
en TNM de Dulgerov y Calcaterra3, con el tipo de tratamiento
empleado, con la positividad o negatividad de los
márgenes de la pieza de resección, con los grados histopatológicos
de Hyams6 y con la edad del paciente, ha sido un
trabajo interesante pero –en nuestras manos– infructuoso,
pues no hemos logrado unos cálculos útiles, por los motivos
que expondremos más adelante en el apartado de discusión.
Un impedimento fundamental para contrastar estrategia
terapéutica y supervivencia es la distinta situación clínico-
patológica de los pacientes en el momento de comenzar
el tratamiento y la dificultad para comparar esta situación
pretratamiento revisando las distintas publicaciones. Al respecto,
en relación con la extensión del ENB, 3 estudios39,40,46
utilizan la modificación de Morita5, en ellos de 56 pacientes
hay: 2 del tipo A, 22 del B, 25 del C y 7 del D (Tabla 2). Hemos
comprobado que la clasificación de Kadish4 se utiliza
con el mismo fin en 28 trabajos3,15,18-22,24-38,42, 44,46,48,51,54 con un total
de 445 pacientes; el resultado es que el estudio de la difusión
del ENB previa al tratamiento según la propuesta de
Kadish4 daba las siguientes proporciones: tipo A, 10,6%; tipo
B, 32,4%; tipo C 56,9%

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