Enfermedad de Hirschsprung

La enfermedad de Hirschsprung (EH) fue descrita
por primera vez en 1888 en dos lactantes
por el pediatra de Copenhague Harald Hirschsprung.
Era un estreñimiento grave acompañado
de una dilatación e hipertrofia del
colon. No se encontró una obstrucción mecánica
que justificara el estreñimiento y la zona
dilatada se consideró como el asiento primario
de la enfermedad. Más tarde pudo verse
una ausencia congénita de células ganglionares,
en el plexo mientérico de Auerbach y en
el submucoso de Meissner, de la pared del
recto y otros tramos del colon en sentido
ascendente a una distancia variable e incluso
del intestino delgado. También se observó
que el tubo digestivo agangliónico conservaba
su calibre normal. Otro hallazgo importante
fue la hiperplasia de fibras nerviosas colinérgicas
en la capa muscular circular, muscularis
mucosae y mucosa, con una actividad alta de
la acetilcolinesterasa, al mismo nivel que la
zona aganglionar. Estos trastornos de inervación
serían responsables de una alteración de
la motilidad intestinal consistente esencialmente
en una falta de relajación que impide
la normal evacuación del contenido intestinal.
La EH o aganglionismo se considera uno de
los trastornos conocidos como disganglionismos
que incluyen también el hipoganglionismo
y la displasia neuronal intestinal. Es una
enfermedad genética relativamente frecuente,
pero de transmisión compleja, por lo que
el mendelismo no es siempre aparente. La
patogenia, aunque es cada vez más conocida,
tiene aún muchos puntos oscuros. Los pacientes
pueden presentar un síndrome obstructivo
temprano con riesgo de colitis, sepsis y perforación,
por lo que el diagnóstico tiene que ser
precoz para realizar el tratamiento. En algunos
pacientes el cuadro sólo muestra un estreñimiento
de aparición neonatal con eliminación
tardía del meconio y su diagnóstico y tratamiento
son más tardíos. Son puntos importantes
del diagnóstico el enema con contraste
y la manometría rectoanal, siendo la biopsia
rectal lo que confirma el diagnóstico al
encontrarse ausencia de células ganglionares,
hipertrofia de troncos nerviosos e incremento
inmunohistoquímico de acetilcolinesterasa.
Su tratamiento es quirúrgico por diferentes
técnicas, aunque no se empleó con éxito
hasta 1948, y consiste en resecar la zona con
la inervación alterada. En estos 50 años se
han ido haciendo intervenciones cada vez
menos agresivas y más resolutivas.

Clasificación. Según el segmento agangliónico
se clasifica en tres grupos. Si no va más allá
de la unión rectosigmoidea, se considera de
segmento corto. Sería ultracorto si sólo ocupa
unos centímetros yuxtanales o sólo el esfínter
interno. Sería de segmento largo si el aganglionismo
va más lejos de la unión rectosigmoidea.
Frecuencia. Dependiendo de distintas poblaciones
se han encontrado frecuencias de 1 caso entre 5.000-10.000 nacidos vivos, con
una tendencia a aumentar ligeramente por
una sospecha mayor y un diagnóstico más precoz
que disminuye la mortalidad sin diagnóstico.
Es más frecuente en la raza blanca o
recién nacidos a término. El aganglionismo
de segmento corto es cuatro veces más frecuente
en varones, pero sólo dos veces más en
los de segmento largo. En el 80% de los casos
el trastorno está sólo en el recto y aproximadamente
una décima parte sería un aganglionismo
ultracorto o distal; otro 10% ocuparía
el recto y el sigma, y el 10% restante afectaría
también el colon; por último, en contados
casos además del colon estaría dañado el
intestino delgado. Existen antecedentes familiares
en un 7%, llegando a un 20% si se trata
de una EH de segmento largo. En los estudios
con muchos enfermos existen casos de hermanos.
A s o c i a c i o n e s . Se han descrito numerosas
anomalías congénitas asociadas a la EH, algunas
formando enfermedades o síndromes, y
otras aisladas: displasia neuronal congénita,
S. de Down, cromosoma X frágil, S. de Goldberg-
Shprintren, S. de Kaufman-McKusick,
S. de Laurance-Moon-Biedl-Bardet, S. de
Smith-Lemli-Opitz, S. de Wa a r d e n b e r g ,
hipoventilación central congénita, cardiopatía,
sordera, dilatación pupilar, pigmentación
ocular, displasia ósea, malformaciones renales
y de vías urinarias, atresias intestinales, malrotación,
neuroblastoma, retardo mental,
microcefalia, dismorfismo facial, agenesia de
cuerpo calloso, hemimegancefalia, microcefalia,
meningocele, epilepsia y resistencia a la
insulina.
Etiopatogenia
La etiología es desconocida y la patogenia se
explicaría por una detención de la migración
cefalocaudal de los precursores neuronales,
derivados de la cresta neural, a lo largo del
intestino durante la embriogénesis. Según
esta patogenia, la EH sería una neurocristopatía.
Las células de la cresta neural aparecen
primero en estómago y duodeno –a la 7ª
semana– y en el resto después –a la 12ª–. A
esta edad los plexos de Auerbach y Meissner
son visibles. También se ha apuntado que
algunas características moleculares de la
matriz extracelular de la pared intestinal
impedirían que las células procedentes de la
cresta neural la colonizaran.
Los procesos axonales de los nervios extrínsecos
entran y se dispersan en el intestino estimulando
la contracción, al no existir la oposición
de las células ganglionares, provocando
una obstrucción funcional del tramo agangliónico.
Estos nervios extrínsecos tienen elementos
sensoriales que poseen una función
aún no explicada. Recientemente, técnicas
tridimensionales inmunoquímicas han
demostrado que la inervación axonal de la
mucosa es anormal –además de existir aganglionismo–
y esto puede ser importante en
relación con la capacidad secretora y absortiva
del intestino y contribuir tal vez a la aparición
de la enterocolitis. También se sabe que
el déficit del óxido nítrico –por una óxidonítrico
sintasa disminuida– podría explicar la
espasticidad asociada a las regiones agangliónicas.
El intestino anterior a la zona agangliónica se
dilata y se hipertrofia por el cúmulo de heces,
gases y un peristaltismo inútil para vencer la
obstrucción intestinal distal por la contracción
tónica.

Genética
La EH es un modelo complejo de una malformación
multifactorial, poligénica, autosómica
dominante pero de penetración incompleta dependiendo del sexo. Su expresividad es
variable según el segmento agangliónico. Se
han visto alteraciones en los cromosomas 2,
10 y 13, y se han descrito hasta el momento
nueve genes que pueden estar relacionados
con la enfermedad: RET, GDNF, NTN,
ENDR-B, EDN3, ECE1, S0X10, SMADIP1 y
el ZFHX1B. Las interrelaciones de estos genes
están en su mayoría por elucidar. Los mecanismos
genéticos y moleculares son objeto de
intensa investigación y aparecen reiteradamente
en las publicaciones actuales. Hasta
ahora las mutaciones más importantes son las
del gen RET, situado en el brazo largo del cromosoma
10, que se detectan hasta en un 50%
de los casos familiares de EH y hasta en un
20% de los esporádicos, estando más relacionado
con el trastorno de segmento largo. Este
gen, cuyas mutaciones además de estar relacionadas
con la EH lo están con varios tipos
de neoplasias, juega un papel sobresaliente en
la formación del sistema nervioso entérico,
junto con el factor neurotrófico derivado de
la glía controlado por otro gen (el GDNF).
Clínica
El síntoma principal que nos hace sospechar
la enfermedad es el estreñimiento de aparición
temprana en un recién nacido a término. Esta
sospecha nos permite actualmente hacer un
diagnóstico en el neonato o en el lactante
pequeño y el correspondiente tratamiento. El
99% de los lactantes a término eliminan el
meconio en las primeras 48 horas de vida. Los
prematuros eliminan más tarde el meconio,
pero la EH es rara en prematuros. Considerando
que sólo un 60% de los enfermos eliminan
el meconio después de las 48 horas, tenemos
que tener un grado de desconfianza con
este signo. Todos los enfermos tendrían estreñimiento,
aunque menos expresivo en los lactados
a pecho.
Los recién nacidos y lactantes pequeños presentan
con frecuencia clínica de obstrucción
i n t e s t i n a l, distensión abdominal y vómitos
biliosos. La inspección anal y el estudio radiológico
permiten orientar el cuadro hacia una
obstrucción mecánica, pero no excluir una
EH. Algunos autores desaconsejan el tacto
rectal si se puede hacer un enema con contraste
pronto, pues poco se puede aprender de
aquella maniobra y se pueden alterar los resultados
de la radiología. Las obstrucciones
mecánicas serían por atresia anal, estenosis
anal, íleo meconial, atresia intestinal, microcolon
izquierdo o tumores. Si la obstrucción
no tiene una causa mecánica, además de
hacernos pensar en la EH, tendríamos que
pensar en hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal,
alteraciones electrolíticas del potasio,
hipercalcemia o hipermagnesenemia y en
raras alteraciones nerviosas o musculares.
A veces el cuadro que aparece, y más en neonatos,
es de una enterocolitis después de un
estreñimiento que no llamó demasiado la
atención. Esta enterocolitis se produce porque,
a medida que el intestino se dilata,
aumenta la presión intraluminar que hace disminuir
la perfusión sanguínea de la pared
alterándose la mucosa y sus mecanismos de
barrera y transporte. El estancamiento permite
la proliferación bacteriana (Clostridium difficile,
estafilococo, anaerobios, coliformes) y
la actuación de antígenos alimentarios. Los
síntomas de la enterocolitis son: fiebre, diarrea
y distensión abdominal, y puede evolucionar
rápidamente a una sepsis y perforación
intestinal. La enterocolitis es más frecuente
en los pacientes que tienen una trisomía 21,
tal vez por tener un déficit de células T-citotóxicas
e interferón o porque, pendientes de
otros problemas de estos niños, pase desapercibido
el diagnóstico de EH; además en estos
niños su hipotonía podría justificar el estreñimiento,
Recientemente se ha apuntado que la expresión reducida de los genes DCX1 y
CDX2 en la mucosa podría estar asociada a la
enterocolitis de la EH. La enterocolitis es responsable
de la existencia de un 30% de mortalidad
en esta enfermedad congénita.
Si el cuadro sólo es un estreñimiento moderado
aunque sea de aparición neonatal, a pesar
de que haya habido una eliminación tardía de
meconio, se retrasará el diagnóstico de EH y
el tratamiento también. La historia del niño
muestra una dificultad creciente en la eliminación
de las heces, se pueden palpar masas
fecales en fosa iliaca izquierda y aún más lejos,
incluso en todo el abdomen, y cuando se hace
el tacto rectal el recto está vacío. Muchas
veces al retirar el dedo se produce una emisión
explosiva de heces líquidas y en migajas
y gases, de olor fétido. En los niños con EH la
aparición del estreñimiento es anterior a la
introducción de alimentos sólidos y es excepcional
la encopresis o la caída repetida de las
heces. En los niños más mayores son frecuentes
los gestos retentivos de las heces, el rechazo
del inodoro y la ampolla rectal ocupada por
grandes bolas fecales. Todos estos signos son
frecuentes en el estreñimiento funcional. Por
otro lado, en los niños con EH suele haber
síntomas obstructivos que son raros en el
estreñimiento común.
De cualquier forma, si un estreñimiento, en el
lactante o más tarde, que no puede atribuirse
a un problema mecánico como tumores, malrotaciones,
adherencias peritoneales, duplicaciones
rectales, estenosis o un ano de situación
más anterior no se resuelve con medidas
diuréticas, ablandadores fecales o laxantes
durante un período breve de tiempo, tenemos
que pensar en la existencia de un aganglionismo.
Otros síntomas y signos. Podemos encontrar
una gran dilatación abdominal con adelgazamiento
de la pared abdominal y una red venosa
visible, una nutrición deficiente, anorexia
e incluso un retraso del crecimiento. En raros
casos puede existir una enteropatía proteica
exudativa y edemas.
Diagnóstico
El primer acercamiento al diagnóstico se
puede hacer por radiología. Unas placas del
abdomen en ambos planos pueden mostrar
una distribución anormal del aire intestinal,
el recto vacío y a veces signos de obstrucción.
Los estudios con contraste inyectado cuidadosamente
a mano y sin preparación previa,
para ver mejor el cambio de calibre, pueden
dibujar una zona estrecha proximal al ano
seguida por una de transición en forma de
embudo, y más lejos, una zona dilatada. Anatómicamente
estos segmentos serían la zona
agangliónica, la hipogangliónica y la ganglionar.
El signo radiológico más importante de la
EH es la zona de transición, más patente si
coincide con el área rectosigmoidea, aunque
el no verla no descarta la enfermedad. El
tramo estrecho, menor de 1/3 del diámetro de
la pelvis menor, en muchos casos tiene una
apariencia dentada como resultado de unas
contracciones no peristálticas. Tanto la zona
estrecha como la dilatada pueden no verse
antes de los 15 días de vida. Otro signo de
interés que puede observarse es la retención
del contraste más de 24 horas, que no es un
signo específico pero puede ser el único en
niños con una EH de segmento largo. Aunque
el enema no da el diagnóstico, es particularmente
útil en aquellos centros sin fácil acceso
a otros servicios mejor dotados. Un enema
normal fuera del período neonatal puede justificar
un tratamiento médico, pero si estuviera
alterado hay que derivar al paciente a un
hospital que disponga de manometría, anatomía
patológica y cirugía pediátrica.
En estos momentos sólo dos pruebas descartan
la EH: la manometría rectoanal y la biopsia
de la pared rectal. Debe hacerse en primer
lugar la manometría por ser menos cruenta, y
si es patológica, realizar el diagnóstico definitivo
mediante el estudio histológico.
Manometría rectoanal. La prueba consiste en
provocar una distensión rectal insuflando un
balón de látex a una presión controlada, al
tiempo que se estudian los cambios de presión
en cada esfínter anal. Normalmente la distensión
rectal provoca la relajación del esfínter
interno –reflejo inhibitorio rectoanal– y la
contracción del externo. En la EH la presión
del esfínter interno no desciende e incluso
puede aumentar o, lo que es lo mismo, el
esfínter se contrae. La precisión de esta prueba
es mayor del 90%, pero presenta problemas
técnicos en lactantes pequeños. También hay
que mencionar que los niños estreñidos de
larga evolución pueden tener distendida la
bóveda rectal por la presencia voluminosa de
heces en recto, y puede suceder que la distensión
del balón no provoque un reflejo inhibitorio
sin que exista un aganglionismo.
El diagnóstico definitivo nos lo proporciona
el estudio histológico de la pared rectal, con una
sensibilidad y especificidad casi del 100%
dependiendo de la calidad de las biopsias,
número de secciones examinadas y la experiencia
del anatomopatológo. Se toman dos o
tres muestras generalmente por aspiración a 2
ó 3 centímetros del margen anal. Si se toman
muestras más lejanas, puede pasar desapercibido
un aganglionismo de segmento ultracorto,
y si se toman más próximas, se puede hacer
un diagnóstico falso ya que normalmente
existe junto al ano una zona de 1-3 cm que
fisiológicamente carece de células ganglionares.
Los instrumentos utilizados deben garantizar
la recogida de mucosa y parte de la submucosa
rectal. Algunos aparatos modernos
como el Solo-RBT mejoran una técnica que
no es tan simple. La ausencia de células ganglionares
teñidas con hematoxilina-eosina
confirma el diagnóstico de EH. Un hallazgo
que ayuda al diagnóstico es la presencia en la
mayoría –pero no en todos– de una hipertrofia
de fibras nerviosas en la submucosa que
son prolongaciones de los nervios extrínsecos.
La proyección de estos nervios dentro de la
muscularis mucosae y lámina propia puede
demostrarse con la tinción de la acetilcolinesterasa.
El estudio de esta enzima tiene una
especificidad del 100%, pero la sensibilidad es
del 90%. Otros procedimientos histoquímicos,
como las tinciones de la enolasa neuroespecífica,
like-neuropéptido Y, óxido-nítrico
sintasa, sinaptofisina, proteína S100 y otros,
son usados por algunos autores pero no tienen
mayor eficacia que la tinción de la acetilcolinesterasa.
Es probable que en un futuro próximo los procedimientos
diagnósticos genéticos tengan
una aplicación práctica.
En el momento de la intervención quirúrgica
los cirujanos hacen biopsias que incluyen
toda la pared para confirmar el diagnóstico, la
extensión del mal y también para diagnosticar
otras displasias neuronales que pueden acompañarle,
como puede ser la displasia neuronal
intestinal que lo hace hasta en un 25% de los
casos. La ignorancia de otras displasias y de la
extensión de la EH puede malograr una intervención
quirúrgica.
Tratamiento
En la última década, el desarrollo de las técnicas
quirúrgicas junto con los cuidados
perioperatorios han hecho descender la mortalidad
y la morbilidad de la enfermedad, aunque
han aumentado los casos familiares. Tan
pronto como se hace el diagnóstico está indi-
cada la cirugía después de vaciar de heces el
colon dilatado con irrigaciones y colocar al
niño en una situación metabólica favorable.
El procedimiento varía con el cirujano y se
puede hacer en dos tiempos o resolver el caso
en una sola intervención. En general los lactantes
mayores y los niños se operan en un
tiempo, y en los recién nacidos y lactantes
pequeños se hace una primera intervención
para hacer una ostomía de descarga y tomar
biopsias, y después de los 6 meses se realiza la
intervención definitiva. Clásicamente hay
tres procedimientos quirúrgicos, que, por
orden histórico, son los de Swenson, Duhamel
y Soave, con sus defensores, sus dificultades y
su morbilidad. La mejor asistencia pediátrica,
la laparoscopia y la necesidad de reducir los
costes hospitalarios han producido una explosión
de nuevas opciones quirúrgicas y sus diferentes
combinaciones. Algunas de estas opciones
son: la reparación total desde el principio
sin realizar estomas incluso en el recién nacido,
el uso de laparoscopia para hacer una cirugía
menos invasiva y la realización de una
resección transanal o perineal ayudándose si
es necesario con laparoscopia. Probablemente
el mayor interés de las nuevas técnicas sea el
que pueden hacer posible un tratamiento más
específico para cada paciente. También hay
que decir que aunque estas intervenciones
sean factibles, seguras y reproducibles, sus
resultados totales todavía no son conocidos
porque las consecuencias funcionales no son
evidentes hasta después de muchos años.
La EH de segmento ultracorto limitada al
esfínter anal interno, llamada también acalasia,
se trata haciendo una esfinterotomía.
También se ha probado recientemente la
infiltración del esfínter con toxina botulínica.
Cuando todo el colon es aganglionar y a veces
parte del íleon, hay que hacer una anastomosis
ileoanal, semejante a la que se hace en la
colitis ulcerosa, con un reservorio de intestino
delgado para que el número de deposiciones
diarias sea compatible con la vida social
del niño y al mismo tiempo no se produzca un
estancamiento de las heces. También se ha
usado como reservorio parte del colon agangliónico.
En los casos raros en los que está
dañada una parte extensa de intestino delgado
hay que pensar en un trasplante intestinal.
Algunos pacientes necesitan una reintervención
por problemas mecánicos de su intervención,
zonas agangliónicas residuales con restos
dilatados de colon y la asociación con una
displasia neuronal entérica o una incontinencia
grave.
Pronóstico
La aparición habitual en más de la mitad de
los casos de complicaciones inmediatas o tardías
hace que el pronóstico no sea tan halagüeño
como en otras intervenciones pediátricas.
Entre las complicaciones próximas a la
intervención, y por orden de frecuencia, nos
encontraríamos con excoriaciones perianales,
íleo prolongado, dehiscencias, obstrucción
intestinal e infecciones. Entre las tardías destaca
la enterocolitis, que puede darse hasta en
un 25% de los casos y que es responsable de la
mortalidad. Esta enterocolitis está en relación
con las estenosis anastomóticas, malnutrición
perioperatoria, EH de segmento largo, enterocolitis
previa a la intervención y malformaciones
asociadas. Otras complicaciones son
las estenosis anastomóticas, obstrucción y
prolapso rectal.
A pesar de tantas complicaciones, el seguimiento
por un equipo interdisciplinario (pediatra,
psicólogo, fisioterapeuta pediátrico y cirujano
pediátrico) consigue que casi todos los
pacientes tengan de adultos una buena continencia.
Es excepcional que aparezcan alteraciones
en la micción o impotencia en estos pacientes
después de sufrir una cirugía pelviana.