jueves, 13 de agosto de 2009

Especial: Ataxias

INFORMACION SOBRE LA ATAXIA

  • INTRODUCCION
  • ATAXIA ENFERMEDAD
  • DOCTORES Y ATAXIA
  • DIAGNÓSTICOS
  • IMPORTANCIA DE LA GENÉTICA EN LAS ATAXIAS
  • TRATAMIENTOS
  • ESTADO COGNITIVO EN LAS ATAXIAS Y EL DOLOR
  • GENÉTICA Y ATAXIAS HEREDITARIAS
  • HERENCIA DOMINANTE
  • HERENCIA AUTOSÓMICA RECESIVA
  • ATAXIA DE FRIEDREICH
  • SCAs, Y OTRAS ATAXIAS DOMINANTES
  • ATAXIA TELANGIECTASIA
  • ATRAFIA OLIVOPONTOCEREBELAR ESPORÁDICA
  • ATROFIA MULTISISTEMÁTICA
  • DISTINTOS ORÍGENES DE LA ATAXIA


  • INTRODUCCION

    La palabra "ataxia" proviene del antiguo griego y significa etimológicamente "sin orden". En este caso de nuestra referencia, del funcionamiento del cuerpo humano, vendría a ser "coordinación de movimientos desordenada". En definición propia de diccionario, ataxia sería: "deterioro en la coordinación en los movimientos musculares". Esta descoordinación puede afectar a los dedos y manos, a los brazos y piernas, al cuerpo, al habla, a los movimientos oculares, al mecanismo de tragado, etc. Esta anomalía puede ser causada por varios y diversos motivos. Y, por esta razón precisamente, es importante acudir a un Dr. en busca de atención médica para determinar la causa subyacente del síntoma e iniciar posteriormente el tratamiento apropiado.

    Ataxia, en definición de la enciclopedia Encarta, de Microsoft: "es una alteración, parcial o total, de la coordinación muscular. Puede manifestarse como temblor involuntario de partes del cuerpo durante la realización de movimientos voluntarios (típicamente en las manos), como dificultad para realizar movimientos precisos, o como dificultad para mantener el equilibrio de la postura corporal. La ataxia no es una enfermedad en sí misma, sino un síntoma característico de algunos procesos degenerativos. Puede ser causada por un traumatismo o una enfermedad del sistema nervioso central".

    Por tanto, refiriéndose al síntoma, podría llamarse ataxia al típico caminar de una persona bebida. Por ese mismo motivo, además de que las formas de hablar también son similares, las personas que no nos conocen a los pacientes de ataxia, en una primera etapa de la enfermedad, piensan de nosotros que habitualmente "empinamos el codo" o tomamos otra clase de drogas afectando al mantenimiento personal del equilibrio. Aparte de tal impresión ser un juicio peyorativo e injusto, que a veces incluso llega a decirse a la cara, con el consiguiente daño psicológico, no tiene absolutamente nada que ver con la realidad. La ataxia puede ser un síntoma de muchas enfermedades (más de 300), incluidos algunos desórdenes asociados con ciertas toxinas, o con infecciones, y con cambios degenerativos en el sistema nervioso. Y, por supuesto, tampoco es un problema psicológico o de querer llamar la atención como a veces erróneamente se piensa, incluso por profesionales de la medicina, en las etapas iniciales de la enfermedad.

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    ATAXIA ENFERMEDAD

    No obstante, a pesar de lo dicho en el anterior capítulo, el glosario de términos del Laboratorio de Genética Gregorio Marañón define la palabra ataxia como: "Trastorno caracterizado por la disminución de la capacidad de coordinar los movimientos". Esa línea ya es más coincidente con la mantenida y familiarmente expresada por quienes padecemos desórdenes con este síntoma. Nosotros, los afectados, utilizamos la palabra ataxia para referirnos a la propia enfermedad. Para aludir a nuestro colectivo utilizamos el vocablo "atáxicos": o sea, "pacientes de ataxia". Y sí, esto de llamar ataxia al desorden es totalmente correcto, pero es necesario añadirle a esa palabra ataxia un apellido para diferenciarla en el conjunto de enfermedades que conllevan este síntoma. Aún así, no todas las enfermedades que conllevan ataxia son conocidas como tal, pueden conocerse por otro síntoma más prominente, como, por ejemplo, "la corea" de Huntington, o por otro nombre más popular, como sucede en Machado-Joseph (SCA3). Tampoco en las enfermedades conocidas como ataxia, la ataxia es el síntoma más grave, sino solamente el más notable en un comienzo de la progresión. Por ejemplo, en la ataxia de Friedreich el más letal, en un porcentaje alto de pacientes, es la miocardiopatía... o en la ataxia Telangiectasia, los linfomas y la leucemia.

    Prevalencia: Sobre la incidencia de la ataxia en España no hay datos concretos, únicamente son estimativos: "Las ataxias hereditarias incluyen un amplio grupo de síndromes, básicamente caracterizados por ataxia cerebelosa de lenta evolución (ocasionalmente, ataxia episódica o paraparesia espástica) y degeneración espinocerebelosa primaria. La prevalencia de estos síndromes en España es de 20 casos por 100.000 habitantes" (Berciano et al).

    Progresión: La mayoría de las ataxias son progresivas, también llamadas evolutivas. Aunque unos tipos son más severos que otros y, dentro de un mismo tipo, tampoco afectan a todos los pacientes con la misma severidad, pueden comenzar con un ligero sentimiento de falta de equilibrio al caminar y acabar siendo altamente invalidantes, hasta el punto de el paciente no poder vestirse por sí mismo, o de no poder darse la vuelta en la cama sin ayuda. Tras tiempos de uso de bastón, muleta, y caminantes, se suele necesitar silla de ruedas. El grado de progresión, aparte de ser diferente para cada tipo de ataxia, depende de muchos otros factores. Se dice, en casos genéticos, que existe una correlación entre el número de repeticiones marcado en la prueba genética de ADN y la edad de inicio y la severidad. Sin embargo, esta correlación, aunque cierta, estadísticamente sólo sirve para ser tomada en cuenta en colectivos. A nivel individual es más complicado de definir en base a dicha correlación, pues siempre hay agentes internos o externos capaces de desequilibrar esa proporción, como por ejemplo, la forma de ser de la persona, depresiones, accidentes, otras enfermedades, etc. La influencia de dichos agentes es menor en el computo general de un colectivo extenso, pues en determinadas personas incrementarían la progresión y en otras la disminuirían dejando un resultado más equilibrado.

    Síntomas: Aunque todos los tipos de ataxia llevan dicho síntoma en común, cada uno tienen un cuadro sintomatológico bien descrito. Síntomas acompañantes, según el tipo de ataxia, pudieran ser: deformidades esqueléticas, cardiopatías, dipoplia, disartria, distonía muscular, diabetes, disminución sensorial, etc. No todos los pacientes del mismo tipo de ataxia padecen todos los síntomas descritos en su correspondiente cuadro sintomatológico ni tampoco con la misma severidad. Advertido esto, sumamente importante de entender para evitar la depresión de los nuevos diagnosticados figurando acontecimientos que, dependiendo de su severidad, posiblemente nunca estarán en su realidad, citaremos tres causas distintas para tres tipos diferentes que pudieran ser las más peligrosas desde el punto de vista vital: Miocardiopatía en la ataxia de Friedreich, linfomas y leucemia el ataxia Telangiectasia, e infecciones pulmonares a causa de atragantados en varios tipos de ataxia.

    En resumen, la palabra ataxia puede utilizarse indistintamente para referirse al síntoma de una coordinación defectuosa del movimiento muscular, o para denominar una enfermedad degenerativa concreta del sistema nervioso de cuantas cursan con tal síntoma: en este segundo caso, debiera usarse esa palabra seguida de un nombre o numeración que identifique el desorden.

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    DOCTORES Y ATAXIA

    Aunque los autores de este texto podemos hablar desde la experiencia del padecimiento de una ataxia, no es intención de este folleto subirse al púlpito para repartir consejos a diestro y siniestro. Si alguien necesitara consejos, puede pedirlos en la Federación de Ataxias de España (FEDAES), pero darlos sin ser solicitados, es otra cosa distinta. Y es que los atáxicos en muchas ocasiones nos sentimos molestos con la gran cantidad de consejos que se nos imparte, como si fuéramos niños o deficientes mentales. Todo es tan sencillo como usar la cabeza en cada momento. Sin embargo, esa es otra cuestión: a veces nuestra mente sí ve los procederes oportunos, pero por condicionantes psicológicos no somos capaces de llevarlos a la práctica. En ese punto, con relación a ser aconsejado, la elección está en manos del interesado: si pidiera consejos, es que quiere recibirlos, pero si no los pide, le resultarían molestos.

    Tal párrafo anterior viene a cuento de que aquí vamos a decir y subrayar algunas cosas archisabidas que pudieran herir susceptibilidades:
    1- Acudir al Dr. cuando uno se sienta enfermo.
    2- No tomar ningún medicamento (ni importados ni comprados por Internet) sin prescripción y control médico.
    3- No abandonar las consultas a los Drs. decepcionados porque la ataxia no tenga tratamiento. Sí existe tratamiento para cada uno de los síntomas que posiblemente van a aparecer en el futuro.

    Hechas estas puntualizaciones en favor de la medicina, como crítica constructiva, hemos de decir que los conocimientos de un neurólogo normal respecto a las ataxias son bastante pobres. No en vano, la ataxia es poco frecuente y pertenece al colectivo de las denominadas "enfermedades raras", de baja incidencia, implicado un número muy pequeño de atáxicos en sus consultas... tal vez vean uno, de cada tipo, por primera vez tras varios años ejerciendo. Y además de ser escasos los conocimientos en materia de ataxias, en varias ocasiones están totalmente desfasados y faltos de una puesta al día. Y esa actualización de conocimientos es imprescindible en enfermedades como estás donde se está investigando y aparecen cosas nuevas con suma frecuencia. Esto mismo suele ocurrir en todas las enfermedades conocidas como "raras", en las cuales la escasa incidencia no espolea a los Drs. a ponerse al día. En el tema del que hablamos, ataxia, en ocasiones los Drs. recurren a diagnósticos arcaicos que dejaron de estar en circulación hace más de cinco años en los países punteros en estos campos de las ataxias.

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    DIAGNÓSTICO

    Aunque en ocasiones se usa el diagnóstico, a secas, de "ataxia cerebelosa", decir eso, es como no decir nada: Si el centro del control del movimiento está en el cerebelo y la falta de coordinación se llama ataxia, aunque el defecto pudiera estar en las vía nerviosas transmisoras, si no se añade un apellido identificativo, o una numeración, que defina mejor la causa de la ataxia y la enmarque en un tipo de cuadro sintomatológico, tal diagnóstico, en parte, resulta rizar el rizo de la evidencia. Otro término utilizado en algunas ocasiones es "ataxia idiopática". Si "idiopática" puede traducirse por "de origen desconocido", es como esconder la ignorancia y la impotencia médica tras palabras desconocidas y rimbombantes para los oídos del paciente. Y comprendemos la gran dificultad de encuadrar ciertas ataxias dentro de unas causas específicas y de un tipo determinado. ¿Pero no sería mejor decir al paciente: "usted tiene ataxia, pero no sabemos las causas, seguiremos haciendo pruebas hasta conseguir datos indicativos" que darle un hipotético diagnóstico, vacío, que no refleja nada?.

    Algunos tipos de ataxia son hereditarios, de causa genética, es decir: son transmitidos por los progenitores en el momento de la unión del óvulo y el espermatozoide (tal vez sean los más conocidos). Sin embargo y por el contrario, otros muchísimos tipos de ataxia no parecen tener ninguna conexión hereditaria conocida. Si bien todos los tipos de ataxia llevan el síntoma de la ataxia, que asemeja a estas enfermedades atáxicas y otros síntomas comunes, cada tipo de ataxia tiene descrito un cuadro sintomatológico ligeramente diferente. En ocasiones las diferencias puedes ser tan pequeñas y los síntomas tan comunes a diferentes tipos de ataxia, que resulta difícil no sólo realizar el prediagnóstico del tipo, sino también prediagnosticar la causa. Por el contrario, hay tipos de ataxia con signos inconfundibles y claramente identificativos por no ser comunes a cuadros sintomatológicos de otras ataxias: Por ejemplo, las telangiectasias de la Ataxia Telangiectasia que aparecen en una segunda fase del curso de esta enfermedad. Ocurre que estos signos o síntomas adicionales, netamente claros, no siempre se presentan en un principio. La ataxia suele ser el primero de los síntomas en aparecer. Como ejemplo, con frecuencia, en segundas fases, la ataxia de Friedreich, como síntomas peculiares, puede ir acompañada de escoliosis y miorcardiopatía, pero normalmente primero en el tiempo va la ataxia durante algunos años: solamente se ha encontrado algún caso, sumamente raro, actuando de excepción, donde el orden de aparición está invertido.

    Generalmente, la ataxia está causada por una pérdida de función en la parte del cerebro que sirve como "centro de coordinación", llamada cerebelo. El cerebelo está situado en la parte posterior del cráneo. La parte derecha del cerebelo controla la coordinación en la parte derecha del cuerpo, y la parte izquierda controla la coordinación de la izquierda. Salvo algunos tipos de hemiplejía y paraneoplasia, en la mayoría de los casos de ataxia no suelen existir grandes diferencias entre ambas mitades corporales (esto se llama simetría). La parte central del cerebelo está involucrada en coordinar los complejos movimientos de andar o caminar. Otras partes del cerebelo ayudan a coordinar los movimientos oculares, hablar, y tragar. Sin embargo, la ataxia también puede estar causada por alguna anomalía en las vías principales que conducen hacia dentro o hacia fuera del cerebelo. La información entra en el cerebelo a través del cordón espinal y es transmitida a otras partes del cerebro. Aunque el cerebelo no controla directamente la energía (función motora) o de sensación (función sensorial), el motor y las vías sensoriales deben funcionar correctamente para proporcionar la entrada en buenas condiciones al cerebro.

    La ataxia es un síntoma, no es un diagnóstico. Si se posee el síntoma de falta de coordinación en los movimientos musculares (ataxia), el Dr. debe determinar por qué sucede ese problema en el paciente. Para hallar la solución, en primer lugar, el Dr. podrá hacer numerosas preguntas encaminadas a saber cómo vino o cuándo se inicio la ataxia, si progresa o cómo progresa, si hay otros síntomas que pudieran dar indicios identificativos, y, por supuesto, acerca del historial familiar por si pudiera tratarse de una enfermedad hereditaria tanto de transmisión dominante como recesiva. Normalmente, mediante el examen neurológico y fisiológico general, el Dr. puede predeterminar si la ataxia es causada por un problema en el cerebelo y sus vías asociadas, o por otras partes del sistema nervioso. Un segundo paso serían los análisis de sangre y, en su caso, las pruebas radiográfícas, ecográficas, resonancia magnética, o de escáner. Tampoco han de olvidarse la pruebas fisiológicas.

    Las pruebas genéticas serían el colofón para realizar el diagnóstico si se sospechara que el elemento causante es de transmisión hereditaria o guarda relación con los genes por primeras mutaciones o mutaciones de punto. Sin embargo, es necesario advertir que la prueba genética, en los tipos de ataxia donde esté disponible, es una herramienta sumamente útil para efectuar el diagnostico, pero no tiene poder decisorio: Independientemente de errores interpretativos o de las diferentes técnicas, más o menos innovadoras, para realizar las pruebas genéticas, no todos los pacientes con un mismo fenotipo clínico tienen el defecto genético localizado en el sitio (locus) esperado por regla y, por tanto, no se encuentra esa anomalía esperada al realizar dicha prueba. Por ello, que la prueba genética no dé positivo no indicaría tajantemente la inexistencia de tal tipo concreto de ataxia.

    Posiblemente, el colectivo de personas afectadas por ataxia que notan sus primeros síntomas en la edad adulta sea el más difícil de diagnosticar, porque hay un gran número de causas de ataxia, hereditarias, o adquiridas por otros medios, que han de ser descartadas antes de poder realizarse un diagnóstico de ataxia esporádica con precisión. A conclusiones de diagnóstico en este tipo de ataxias no puede llegarse rápidamente en una primera visita a la consulta del neurólogo. Dependiendo de la situación, el médico puede necesitar descartar otras causas de ataxia, como un golpe, un tumor cerebral, un cáncer en otra parte del cuerpo, enfermedades metabólicas, malformaciones congénitas del cerebro, deficiencias de vitaminas, exposiciones a ciertas toxinas, o tratarse de un estado causado por factores desconocidos en el ambiente. Tampoco sería posible descartar con rotundidad una enfermedad hereditaria a través de la inexistencia de antecedentes de ataxia en el historial familiar: porque simplemente puede no haberse declarado en otros miembros familiares por menor numero de repeticiones, o tratarse de una primer mutación, en caso de dominante, o por ser recesiva (que lleva distintos patrones de herencia y no tienen por qué existir antecedentes familiares). Otros factores que dificultan la realización de un historial completo para el diagnóstico de la ataxia esporádica como enfermedad hereditaria, incluyen la muerte temprana de los padres, o ser hijo adoptado.

    Condiciones que pueden causar la aparición repentina de una ataxia:
    1- Un trauma.
    2- Un golpe en la cabeza.
    3- Una hemorragia cerebral.
    4- Un tumor del cerebro.
    5- Consecuencia de una infección vírica severa.
    6- Exposición a ciertas drogas o toxinas.
    7- Tras de una parada cardíaca o respiratoria.

    Condiciones que pueden causar una ataxia de aparición gradual:
    1- Hipotiroidismo.
    2- Deficiencias de ciertas vitaminas (Ej. vitamina E, vitamina B12).
    3- Exposición a ciertas drogas o toxinas (ej. metales pesados, daños debidos a tratamientos con medicamentos, exposición crónica al alcohol).
    4- Paraneoplasias: relación con ciertos tipos de cáncer (ej. cáncer ovárico, cáncer pulmonar).
    5- Una anormalidad congénita en el cerebro o en el cerebelo.
    6- La esclerosis en placas.
    7- Los desórdenes hereditarios.
    8- Desórdenes de degeneración cerebelar.
    9- Idiopáticas (causa desconocida).

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    IMPORTANCIA DE LA GENÉTICA EN LAS ATAXIAS

    En la década de mil novecientos ochenta, se descubrieron nuevos métodos para obtener imágenes del cerebro ayudando a determinar la naturaleza cerebral y la situación de los desórdenes en el sistema nervioso. Éste fue un paso muy importante, pues las imágenes podían mostrar si el cerebelo o las partes cercanas al cerebro o el cordón espinal habían sido afectadas por algún golpe, tumor, infección, o si no, se trataba de una enfermedad degenerativa.

    Puesto que, como ya se ha dicho antes, una parte de las ataxias tiene conexiones hereditarias, otro paso importantísimo en el avance fue el desembarco de la genética en este tipo de enfermedades hacia la segunda mitad de la década de mil novecientos noventa. Entonces comenzó a investigarse el mapa genético y a descubrirse los lugares (locus) dónde se localiza el defecto genético. Los mayores avances en la investigación de la Ataxia en los años noventa han sido el descubrimiento de varios genes causantes de ataxia. Por ejemplo, en 1996 un grupo internacional de científicos identificó la causa de la Ataxia de Friedreich como un defecto en un gen situado en el cromosoma 9. Las pruebas genéticas y las refinadas técnicas para obtener imágenes del cerebro permiten a los Drs. hacer diagnósticos a los pacientes de ataxia mucho más exactos y específicos de cuanto era posible hacerlo en el pasado.

    Sin duda, la genética ha revolucionado el panorama de las ataxias hereditarias. Ahora en los tipos de ataxia en los que el defecto génico ha sido descubierto, ya es posible realizar una prueba genética que confirme el prediagnóstico con bastante acierto, aunque aún no tiene poder para descartar categóricamente un diagnóstico clínico. Aún se desconoce la ubicación del defecto génico en varios tipos de ataxia, pero, poco a poco, se va revisando el mapa genético y estrechando cercos de cara a nuevos descubrimientos en este campo de la localización de los genes responsables de los desórdenes.

    No obstante, a pesar de conocerse el lugar de ubicación de la anomalía y cuáles son las proteínas asociadas al defecto génico, muy poco se sabe de la función de tales proteínas. A la proteína asociada a la ataxia de Friedreich, bautizada como frataxina, le suponen un papel trasportador del hierro-azufre, pero aún no está muy claro cuál es el mecanismo para que esa deficiencia en frataxina devenga en una acumulación férrica mitocondrial. Esperemos que los hallazgos continúen y no sólo se circunscriban a localizar los lugares génicos de los defectos. Los pacientes suspiramos por que se descubran medicamentos al menos paliativos, en espera de descubrimientos de terapias génicas o implantes de células madre que pudieran ser mejores soluciones. Lo mismo ocurre con las proteínas implicadas en los varios tipos de SCA's, denominadas ataxinas (seguido de una cifra diferenciadora). A la fecha (2002), aún no se tiene muy claro cuál es el papel de dichas proteínas.

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    TRATAMIENTOS

    En traducción del libro "Liwing with ataxia", de la National Ataxia Foundation, se dice:: "En la actualidad no hay curación para ninguna de las ataxias, excepto las debidas a productos tóxicos. Los trasplantes de cerebro o la cirugía cerebral que a veces se realizan en personas con la enfermedad de Parkinson, no han sido estudiadas para esta enfermedad y, actualmente, no se recomiendan para personas con ataxia. Los tratamientos dirigidos contra el sistema inmunológico, útiles para personas con múltiple esclerosis, no tienen expectativa de poder ayudar a las personas con ataxia, y deben evitarse. Cuando los científicos entiendan mejor los cambios en el cerebro que conducen a la ataxia, trabajarán para desarrollar nuevos medicamentos que puedan reducir la velocidad de progresión de la enfermedad o puedan detenerla".

    Así es, en el momento actual, en espera de terapias génicas o con células madre, las metas del tratamiento de la ataxia aún no pueden mirar hacia la curación: Excepto en las ataxias debidas a productos tóxicos, por falta de avances científicos, las miras han de seguir apuntadas a mejorar la calidad de vida de los atáxicos. Para ciertos tipos de ataxia, como la ataxia debida a deficiencia de vitamina E, o para las ataxias metabólicas, el tratamiento específico del problema subyacente puede mejorar la propia ataxia. Pero para la mayoría de los tipos de ataxia, el enfoque principal del tratamiento médico está en identificar los síntomas relacionados con la enfermedad o causados por ella, y efectuar un tratamiento sintomatológico. En el apartado síntomatológico, también existen operaciones quirúrgicas que pudieran ayudar, como ejemplo, de tobillos o de escoliosis en la ataxia de Friedreich. En este desorden, los transplantes de corazón se están realizando con éxito. En algunos tipos de ataxia se están utilizando medicamentos experimentales, únicamente paliativos, con mayor o menor base científica, al parecer, aunque no en la totalidad de los casos, con ciertos efectos positivos en las mediciones de los síntomas cardiacos, pero de eficacia más dudosa en los síntomas neurológicos: Son idebenona, y CoQ10, en Friedreich.

    Rehabilitación: El ejercicio y la rehabilitación son muy importantes en enfermedades con pérdida progresiva de la capacidad de movimiento muscular. Sin embargo, habría que buscar el punto adecuado sin convertirlo en una obsesión. Es evidente que el ejercicio y/o la rehabilitación son altamente positivos, pero pudieran resultar perjudiciales de convertirse en una actividad obsesiva, pues tales rehabilitaciones podrán retardar la progresión, pero nunca eliminarla, ni siquiera posponerla más allá de cierto límite.

    Aparatos ortopédicos: En la mente de todos los atáxicos en las primeras etapas de la enfermedad, la mayoría de las veces vista con pánico, está la llegada de la silla de ruedas. Conviene no dramatizar y utilizar cualquier ayuda ortopédica cuando sea moderadamente necesaria. No es conveniente retrasar al máximo posible la utilización de la silla de ruedas. Puede comenzarse con un uso a tiempo parcial: por ejemplo, en un inicio, utilización en la calle y no en el interior de los edificios. No es conveniente posponer demasiado llegada de la silla de ruedas, porque negarse a utilizarla pudiera llevar aparejado un autoaislamiento y alejarse de las relaciones sociales. En cualquier caso, la silla de ruedas no debiera verse como si fuese la culpable de cuanto nos está sucediendo y el final de una etapa vital. En realidad, la silla es un fiel aliado que nos ayuda a superar unas limitaciones que, muy a pesar nuestro, están ahí sin haber ninguna fórmula mejor para sortearlas o eliminarlas. No es ningún final. La vida continúa sin que la silla nos merme posibles actividades, sino todo lo contrario.

    En relación al uso de aparatos ortopédicos, parece de sentido común dejar aquí constancia de la recomendación de la conveniencia de utilizar, bastón, muleta y/o caminante en etapas previas a la llega de necesidad de utilización de silla de ruedas. Tal vez el atáxico crea que no necesita tales cosas y no le sirven de ayuda. Tal vez. De todas formas, sería un golpe de efecto de cara a guardar las apariencias. La sociedad ante una persona tambaleante con una muleta, piensa en un discapacitado... mientras, ante una persona tambaleante (sin nada) piensa en un borracho o en un drogadicto. Siempre parece ser mejor que se nos juzgue por lo primero que por lo segundo.

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    ESTADO COGNITIVO EN LAS ATAXIAS Y EL DOLOR

    Muchos pacientes de ataxias hereditarias se lamentan de ser tratados por los desconocidos como personas con una subnormalidad mental. Realmente, a veces, los atáxicos hereditarios, en etapas avanzadas de la ataxia, recibimos ese tratamiento anómalo por parte de quienes juzgan al primer golpe de vista. Y en cierta forma, tal trato tiene algo de comprensible si en nuestra imaginación pensamos fríamente cuál hubiera sido nuestro comportamiento de habernos encontrado con las posiciones intercambiadas. Y es que ver a alguien en una silla de ruedas, agitando descontroladamente las manos, con un habla defectuosa, y posiblemente con dificultades auditivas, es para pensar a primera vista en un déficit mental. De todas formas, los atáxicos hereditarios tenemos suficientes razones a causa de la enfermedad como para sentirnos susceptibles del comportamiento ajeno, con la consecuencia de ver erróneamente un mal tratamiento donde no ha existido.

    La realidad no tiene nada que ver con la apariencias de ese juzgar a primera vista citado en el párrafo anterior. Salvo algunos tipos de ataxia (muy pocos en hereditarias, más en no hereditarias), y muy concretos, el estado cognitivo del atáxico hereditario no conlleva ningún deterioro. Por el contario, nos atreveríamos a afirmar que el coeficiente intelectual de un atáxico con inicio en la adolescencia es superior a la media. No se trata de tener mayor capacidad intelectual ni de hipotéticas leyes de compensaciones. Es simplemente cuestión de ejercicio: mientras un joven normal se vuelca en el deporte o en cualquier otra ocupación física, este atáxico adolescente mencionado no tiene más remedio que dedicar su tiempo a las actividades intelectuales.

    No obstante, la actitud de cada ser humano está marcada por un reacción a cuanto sucede alrededor de su vida. Todos los seres humanos, sin excepción, tenemos sucesos y reacciones, pero no existe ninguna regla para establecer una correspondencia exacta entre una cosa y otra: con acontecimientos iguales o similares, las reacciones son totalmente distintas para cada persona. Lo único que podría afirmarse es que todos reaccionamos de alguna forma... y que ante duros aconteceres no podemos extrañarnos de que se opongan fuertes reacciones... ya sean positivas o negativas (enojo, ansiedad, rechazo, miedo, frustración, pesar, culpabilidad, impotencia, aislamiento, incertidumbre ante el futuro, apatía, alteración de relaciones, dificultades para relacionarse o para comunicarse, conflictos familiares, etc.).

    Por tanto, si bien hemos descartado la deficiencia mental de la inmensa mayoría de los atáxicos hereditarios, otra cosa, bien distinta, es que, como cualquier otra persona, se esté en riesgo de padecer los pequeños achaques psicológicos o psiquiátricos que acechan a todos los mortales. Y en este punto sería totalmente comprensible que una persona, ya en discapacidad y con una enfermedad progresiva el horizonte, tenga un mayor número de problemas al acecho de su estabilidad psicológica y unas reacciones que pudieran ser un tanto desconcertantes. En añadido, está el hecho de hablar de una enfermedad hereditaria: esos aconteceres duros y adversos a los cuales hay que oponer una fuerte reacción, no sólo les siente el atáxico, sino también cada uno de los familiares que con él conviven, pudiendo, incluso, existir conflictos de reacciones.

    La ansiedad y la depresión son muy corrientes en todos los tipos de ataxia, no sólo por una reacción a una adversidad de tamaño considerable, sino también, tal vez, porque ambas, como la ataxia, funcionan a través del sistema nervioso. "Mientras la seguridad, la amistad, o los consejos de personas en quienes se confía pueden ayudar en episodios apacibles de depresión, los episodios severos podrían requerir tratamientos médicos con antidepresivos" (traducción del libro "Living with ataxia".

    Dolor: Podría afirmarse que la ataxia, entendida como síntoma, directamente, no causa dolor físico, pero tal afirmación sería muy discutible. Evidentemente, en la comparación con una persona ebria , el sujeto bebido no sufre por su caminar tambaleante. Sin embargo, son cosas totalmente diferentes: El ebrio, aparte de ser una situación puramente pasajera, lleva la cabeza embotada por el alcohol y no se da cuenta de situación ni tampoco le importa la opinión ajena. Una de las cosas que más daño causa al atáxico es saberse diferente, como bicho raro de zoológico, y creerse el centro de todas las miradas escrutadoras, prejuzgantes, y condenantes antes de conocer la verdad: es un enfermo heredodegenerativo, sin ninguna relación con la propensión a empinar el codo.

    Ante la ataxia: En este aspecto de dolor psicológico, no físico, resulta indudable que una de las etapas más duras, debido a la incertidumbre y el miedo al futuro por la progresión de la enfermedad, es la primera, coincidente con el prediagnóstico y los primeros años del diagnóstico. Esta dificultad especial, por las distintas formas de inicio del desorden, tanto para afectados como para padres: cuyo sufrimiento puede ser incluso mayor, es totalmente diferente en cada uno de los dos tipos de transmisión hereditaria (que se detallarán en los capítulos posteriores).

    1- En las ataxias recesivas la sospecha de que algo no va bien llega de imprevisto. Durante años se puede notar, por parte de afectado y de su familia, una torpeza sin que nadie sepa dar una explicación. El diagnóstico, sobe todo en padres, puede resultar de una dureza tremenda: imaginando un futuro para su hijo con más crudeza de cuanta va a llevar realmente. Sin duda, esto condiciona la vida y rompe cualquier plan previsto para el futuro.

    2- En las ataxias dominantes, ante los primeros síntomas, no hay ni la menor duda de cuanto ocurre: Normalmente, uno de ambos padres padece la enfermedad o ha fallecido a causa de ella. Además de las impresiones causadas en el padre sano por la suma del otro conyugue enfermo más el hijo, tiene que ser tremendamente duro tanto para el padre como para el hijo afectados prever cada uno reflejada en sí mismo la enfermedad del otro.

    Al tratarse de enfermedades de transmisión hereditaria, pueden aparecer autoimpuestos por parte de los padres sentimientos de culpabilidad que nada tienen que ver con la realidad: Las cosas pasan, y punto... no hay ni las más mínima materia para hablar de culpas. Otro sentimiento similar, aunque distinto, podría ser la posible tendencia los hijos afectados a autoponerse un sentimiento de culpabilidad por creerse un obstáculo en el camino de la felicidad de sus padres. También esto sería irreal: los padres aman al hijo como es, y el único camino de su felicidad pasa por su hijo y por desear lo mejor para él, pero jamás por prescindir de él. En resumidas cuentas, padres e hijos estamos unidos sin poder separarnos, y, como una unidad, hemos de buscar juntos el bien común sin el más mínimo reproche o sentimiento absurdo de culpabilidad.

    Por otra parte, si miramos a la ataxia como enfermedad es indudable que produce dolor físico debido a los otros síntomas acompañantes, alguno de los cuales puede ser incluso mortal. Tampoco los atáxicos somos inmunes a otros achaques o a otras enfermedades, las cuales incluso pueden agravarse por la propensión a las caídas o por un posicionamiento obligadamente sedentario sobre la silla de ruedas.

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    GENÉTICA Y ATAXIAS HEREDITARIAS

    Dentro de los cuadros clínicos con ataxia como síntoma principal, existen aquellos donde no hay ningún antecedente familiar de la enfermedad: Se les llama casos esporádicos y son aproximadamente un 60 por ciento del total. El resto son ata xias claramente hereditarias, también llamados casos familiares, que tienen una base genética consistente en una mutación en una serie de genes. Las ataxias hereditarias se trasmiten de generación a generación a través de genes defectuosos. Las enfermedades genéticas, no son contagiosas. Su única vía de transmisión es de padres a hijos a través de los genes mediante los óvulos o las células de esperma en el momento de la concepción del feto de la futura persona.

    Las explicaciones de las últimas líneas del párrafo anterior pueden padecer innecesarias y molestar al lector si, por su simpleza, dedujera ser tratado como a un pequeño parvulito recién iniciado en el colegio. Sin embargo, son cuestiones esenciales de entender: Hasta hace pocos años, no más de dos décadas y, sin duda, aún quedarán casos, las ataxias hereditarias eran mantenidas en secreto familiar por prejuicios religiosos y sociales, dando lugar a habladurías desafortunadas si esos problemas salían fuera del ámbito de la familia más cercana. Un ligero conocimiento de la causa de la enfermedad echaría por tierra los malévolos comentarios en esos sentidos. Cualquiera de los pacientes de ataxia (atáxicos) más veteranos hemos sido testigos de tales secretismos redundando, por desgracia, en sentimientos de culpabilidad tanto por parte de los padres como de los propios hijos afectados.

    Otra interpretación muy errónea sería pensar que si hablamos de enfermedades genéticas y de baja incidencia, como en la familia nunca ha habido casos de ataxia, nunca podría tocarle a uno. Nadie está exento de padecer en sí mismo o en su descendencia una ataxia hereditaria. Pongamos por ejemplo una ataxia genética, tipo Friedreich que es la más corriente: los portadores del gen anómalo para esa enfermedad pueden ser muchos, que ni han visto la enfermedad en sus antecesores ni la padecen ni por lo más remoto sospechan portar tal anomalía genética, porque la otra copia del gen es correcta y puede trabajar con total normalidad. Y sin embargo, dichos portadores podrían tener hijos atáxicos por la simple casualidad de unirse a otro progenitor también portador. No sólo una sociedad se deshumanizaría si se desentendiera de quienes sufren, sino también debe tenerse presente que nadie puede estar seguro de no poder padecer una ataxia hereditaria o tener hijos afectados por una de estas enfermedades.

    Nuestro cuerpo se compone de millones de células de varios tipos. El núcleo es un componente esencial en cada célula. Es esférico y está rodeado de forma característica por una membrana. Dentro del núcleo, las moléculas de ADN y proteínas están organizadas en cromosomas. El cromosoma contiene el ácido nucleico, ADN, que se divide en pequeñas unidades llamadas genes. Los cromosomas suelen aparecer dispuestos en pares idénticos. El ADN del interior de cada cromosoma es una molécula única muy larga y en espiral que contiene secuencias lineales de genes. Los genes, a su vez, tienen instrucciones codificadas para la construcción de las moléculas de proteínas y ARN necesarias para producir una copia funcional de la célula. Los genes determinan las características de una persona. El ser humano tiene 23 pares de cromosomas. Durante la fecundación, se unen el espermatozoide y el óvulo y reconstruyen en el nuevo organismo la disposición por pares de los cromosomas: la mitad de estos cromosomas procede de un parental, y la otra mitad del otro.

    Por tanto y en resumen: cada uno de nosotros tiene 23 pares de cromosomas, como si fuera por duplicado, casi en cada célula del cuerpo. Un miembro de cada uno de los 23 pares de cromosomas se hereda de la madre, y el otro miembro de cada par procede del padre. Los humanos tienen aproximadamente 100.000 pares de genes agrupados en los pares de cromosomas. Cada cromosoma contiene 4.000 o más genes (unos cromosomas son mayores que otros). Los genes proveen de instrucciones a las células para hacer las proteínas o químicos esenciales para una vida sana. Cada gen también contiene información que ayuda a la célula a determinar cuándo y cuánto ha de producir de elemento.

    Aunque cada célula somática contiene genes idénticos, algunos genes sólo se activan en ciertas células y en determinados momentos. Mientras unos sólo se activan si, o cuando, resultan necesarios, otros genes siempre están trabajando, porque su función es necesaria para la supervivencia de la célula o para realizar tareas diarias.

    El cromosoma 1 es el par más grande, y el 22 es el par más pequeño. Los primeros 22 cromosomas, llamados autosomas, son los mismos en varones y en hembras. El par de cromosomas número 23 es diferente en varones y en hembras para determinar el sexo de la persona. Las hembras tienen dos cromosomas "X", mientras los varones tienen un cromosoma "X" y uno "Y".

    Todos tenemos en nuestro cuerpo genes que contienen pequeños errores o variaciones, pero la mayoría de tales anomalías no causa enfermedades. El cuerpo tiene que copiar 100.000 genes con precisión al realizar cada óvulo o cada espermatozoide. Durante ese proceso de copia suceden errores o cambios, y una vez ocurrido el error en un gen causante de ataxia, la enfermedad puede aparecer por primera vez en la familia para después transmitirse de generación en generación. Cuando las variaciones no producen daños se llaman polimorfismos. Sin embargo, de vez en cuando, las variaciones son lo suficientemente grandes para causar desórdenes, como es el caso de la ataxia. Mientras a las primeras se les denomina poliformismos, a las variaciones que sí producen enfermedades se les llama mutaciones.

    Los genes responsables de las ataxias hereditarias, dentro del cuerpo, se localizan en las células del sistema nervioso. El sistema nervioso es muy complejo y requiere conexiones precisas entre muchas células. Los numerosos genes deben funcionar debidamente para permitir al sistema nervioso trabajar correctamente para que el cuerpo tenga una vida sana.

    En las ataxias hereditarias la presencia de una mutación en un miembro de una familia puede ser indicativo de que otros miembros familiares puedan tenerla, aún cuando no hubiesen manifestado aún los primeros síntomas. Tienen un riesgo real de padecerla. Por tanto, la ataxia ya no ha de entenderse en el plano individual, sino en el familiar. Visto así, para poder realizar una buena planificación familiar, es sumamente importante tener una idea clara de la heredabilidad de la enfermedad y de la forma de transmisión hereditaria.

    La ataxias hereditarias autosómicas siguen dos patrones distintos de herencia:
    1- Herencia Autosómica Dominante.
    2- Herencia Autosómica Recesiva.

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    HERENCIA DOMINANTE

    La palabra "autosómico" significa que el gen causante de la enfermedad se localiza en el autosoma (un autosoma es cualquiera de los 22 cromosomas primeros, que no son del sexo). O sea: las enfermedades hereditarias que guardan relación con autosomas, afectan con iguales probabilidades a varones y a hembras. El vocablo "dominante" significa que el gen con la mutación "domina" sobre la copia normal del gen (recuérdese que tenemos los genes por pares, una copia de cada padre). En los desórdenes autosómicos dominantes, la presencia de un solo gen normal no es suficiente para impedir desarrollar la enfermedad.

    Características de las enfermedades hereditarias autosómicas dominantes:

    1- Tienen igual número de probabilidades de afectar a varones y a hembras.
    2- Una sola copia defectuosa del gen de la enfermedad ya es suficiente para causar el desorden.
    3- En general, todos los portadores de un gen alterado para la enfermedad (mutación, no poliformismo), aún cuando no hubieran comenzado a notar síntomas, desarrollarán el desorden en el futuro.
    4- Cualquiera que no lleve una copia suficientemente anómala del gen causante de la enfermedad, y por tanto no haya sido afectado, no podrá transmitirla a sus hijos, aunque uno de sus padres sí la hubiera padecido.

    5- Cualquiera que lleve una copia de un gen defectuoso para la enfermedad dominante puede transmitir el desorden a su descendencia con una probabilidad teórica del 50 por ciento para cada hijo, siempre que el otro padre no posea una copia defectuosa de ese mismo gen dominante.
    6- Como excepciones, poco corrientes, a estas reglas descritas en los cinco puntos anteriores, habría de tenerse en cuentas la nuevas mutaciones dentro de una saga familiar, y el aparente salto de la enfermedad entre generaciones debido a que el número de repeticiones del ADN puede crecer o decrecer en cada nueva concepción: Es decir, en el paso de padre a hijo, un poliformismo pudiera convertirse en mutación, y viceversa.

    Las ataxias coincidentes con los tipos de herencia de carácter dominante, durante años, han sido integradas en el grupo antes llamado "ataxia del adulto", indicando una inicio en esta etapa de la vida humana. Y eso es bastante cierto, pero no del todo exacto. Ese punto depende del tipo de ataxia y de la magnitud del defecto genético. Conviene recordar que algunas SCAs presentan un fenómeno llamado anticipación por el que el hijo se inicia en la ataxia a una edad anterior a la que lo hizo el padre, o también puede suceder todo lo contrario.

    Nota: Cualquiera que alguna vez haya arrojado una moneda al aire, sabe lo que ocurre con los promedios teóricos. En teoría en esa operación de lanzamiento se tendría el 50 por ciento de posibilidades de sacar caras y otro 50 por ciento de sacar cruces, y, sin embargo, se puede arrojar una moneda seis veces seguidas y puede sacarse caras las seis veces, o caras cuatro veces y cruces dos veces... o al revés... Igualmente, un hombre o mujer que portan un gen causante de una ataxia dominante podrían tener seis hijos que todos reciben una copia defectuosa con carácter dominante, o todos el gen normal, o cualquier combinación: en cada nuevo caso interviene el azar.

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    HERENCIA AUTOSÓMICA RECESIVA

    El modelo hereditario autosómico recesivo tiene algunas similitudes y algunas diferencias cuando se le compara con el modelo autosómico dominante (descrito en el capítulo anterior). De la palabra autosómico se deduce que el defecto génico está situado en un autosoma y es igualmente probable que estas enfermedades ocurran en varones y en hembras. Difieren de las enfermedades dominantes en que se ha de tener dos copias del gen defectuoso para padecer los síntomas de la enfermedad. Las personas sólo desarrollan síntomas de la enfermedad cuando ninguna de las dos copias de un gen recesivo es normal y trabaja correctamente. Las formas recesivas más corrientes de ataxia son la de Friedreich y la ataxia Telangiectasia.

    Características de las enfermedades hereditarias autosómicas recesivas:
    1- Afectan con igual número de probabilidades a varones y a hembras.
    2- Para aparecer los síntomas de la enfermedad deben estar defectuosas las dos copias del gen causante de la ataxia .
    3- Los llamados portadores llevan un sola copia defectuosa del gen de la enfermedad y son individuos generalmente normales y sanos (no exhiben síntomas), pero pueden transmitir a sus hijos el gen mutado causante de la enfermedad. Y podrían incluso tener un hijo afectado si existiese una combinación con otro copia defectuosa del gen del otro padre.
    4- Salvo excepciones, ambos padres deben ser portadores del gen de la enfermedad para tener un hijo afectado: si ambos padres son portadores del gen defectuoso, la probabilidad de que cada uno de sus hijos herede dos copias del gen defectuoso y desarrolle la enfermedad es del 25 por ciento.
    5- Si solamente uno de los padres fuera portador, la probabilidad de tener hijos afectados, salvo mutaciones de punto, es nula, mientras la de tener hijos portadores es del 50 por ciento y la de tener hijos sanos no portadores es de otro 50 por ciento.
    6- Con ambos padres portadores, la posibilidad teórica de que sus hijos sean portadores, como los padres, es del 50 por ciento, mientras hay un riesgo de 25 por ciento para hijos afectados por la enfermedad, y otro 25 por ciento para, felizmente, ni afectados ni portadores, totalmente sanos y libres.
    7- Se da el caso de pacientes de ataxias recesivas casados/as con personas sanas no portadoras de una copia defectuosa del gen de esa misma enfermedad. En esa circunstancia, salvo de mutaciones de punto, los hijos no tienen riesgo de verse afectados por la enfermedad, pero el 100 por cien de probabilidades de ser portadores.
    8- En el hipotético caso de matrimonio con hijos de dos personas afectadas por un mismo tipo de enfermedad de herencia recesiva, el riesgo de que los hijos heredaran el padecimiento del desorden genético sería del 100 por ciento.

    Nota: Como en la nota que escribimos tras los puntos dominantes, también aquí hay que advertir que se trata únicamente de porcentajes teóricos. El símil de la moneda lanzada al aire sigue siendo igual de válido para entender estos porcentajes tanto en dominantes como en recesivas. Es preciso añadir que estos porcentajes nunca serán aplicables al total de hijos, sino a cada hijo a nacer con independencia de cuanto haya sucedido en sus hermanos. Es exactamente como en la moneda al aire: cada lanzamiento es un caso nuevo donde no sirven de nada las estadísticas anteriores. Uno sabe que las posibilidades de sacar cara o de sacar cruz son mitad y mitad, 50 por ciento para cada una. Lo que salga es azar con independencia de cuanto haya salido en ocasiones anteriores y de cuanto pudiera salir en lanzamientos posteriores.

    Normalmente, en los desórdenes recesivos los síntomas comienzan en la niñez o en la adolescencia en lugar de en la madurez (aunque por razones que aún no están bien esclarecidas, los síntomas no están necesariamente presentes en el nacimiento o en la infancia). No obstante, esto no es ninguna regla porque en la Ataxia de Friedreich en varias ocasiones también hay un inicio tardío. Es lo que los angloparlantes llaman "late onset" dentro de dicho desorden. Generalmente son pacientes con un número no excesivamente alto de repeticiones GAA en su ADN.

    Las ataxias recesivas más prevalentes son:

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    ATAXIA DE FRIEDREICH

    La Ataxia de Friedreich es una enfermedad, progresiva y hereditaria recesiva, del sistema nervioso que afecta al equilibrio, coordinación y movimiento. Se llama así por el nombre de Nicholas Friedreich, quien describió por primera vez esta enfermedad hacia 1860. Conlleva degeneración del tejido nervioso en la médula espinal y de los nervios que controlan los movimientos musculares en brazos y piernas. La ataxia (pérdida de coordinación), aunque no la única, es normalmente la primera característica y más destacada de la enfermedad. La pérdida progresiva de equilibrio y coordinación puede llevar a la necesidad de utilización de silla de ruedas.

    Incidencia: La ataxia de Friedreich, aunque por su escasa incidencia entra dentro del grupo de las enfermedades denominadas raras, es la forma más corriente de las ataxias hereditarias. Afecta aproximadamente a 2 de cada 100.000 personas en poblaciones de raza de origen europeo (caucasian), no afectando a razas de orígenes africano ni oriental. Otros datos estimativos opinan que en España la incidencia podría ser mayor de la cifras dadas para poblaciones de origen europeo: "La Ataxia de Friedreich (en España) es la forma más frecuente de las ataxias hereditarias con una prevalencia de 4,7 casos por 100.000 habitantes" (Berciano et al).

    En regiones que por distintos motivos, políticos o religiosos, han estado cerradas al exterior, como los Cajum o Arcadians de USA y Canadá, con continuos matrimonios entre ellos, las cifras de incidencia son mayores. Esto de matrimonio entre familiares es significativo, pero no determinante, porque se trata de una enfermedad de herencia recesiva y para su trasmisión se necesita una combinación de genes anómalos de ambos progenitores: Se puede pensar que si el un progenitor es portador, el otro, al ser de la misma familia, es probable que también lo sea. Pero no es determinante, porque puede suceder todo lo contrario, que un progenitor sea sano y el otro, al ser de la misma familia, también sea sano. Simplemente, podría pensarse que allí hubo un foco de Ataxia de Friedreich que tuvo allí mismo la reproducción: Ni el foco de Machado-Joseph (SCA3) de las islas Azores se metió entre los Arcadians, ni ellos introdujeron su foco de Friedreich en las Azores. No parece recomendable un matrimonio entre familiares, pero de ahí a culpar a esa cuestión de producir una ataxia de Friedreich, va un abismo totalmente irreal.

    Se trata de una enfermedad de herencia autosómica recesiva (modelo descrito en el capítulo anterior). En la Ataxia de Friedreich hay prueba genética descubierta, la cual permite confirmar o descartar el prediagnóstico con un nivel muy alto de fiabilidad, aunque el resultado de la prueba genética en todos los casos no pude afirmar o desmentir categóricamente la existencia o inexistencia de esta enfermedad:

    De hecho, "hay un importante número de pacientes con fenotipo clásico de ataxia de Friedreich, y fenotipo similar, que no presentan mutaciones en el gen FRDA" (Smeyers et al.1996, Hum Genet 97:824-8). En este sentido "se ha identificado un segundo locus FRDA en 9p23-p11 y se ha sugerido la existencia de al menos un tercer locus" (Christodoulou et al. 2001, Neurogenetics 3:127-132.).

    Los genes, situados en lugares concretos, son cadenas de ADN en forma de espiral y contienen millones de productos químicos llamados bases. Estas bases son: adenina, timina, citosina y guanina (de forma abreviada A, T, C y G). Ciertas bases se unen en juegos, en este caso de a tres, para formar mensajes codificados que son instrucciones para fabricar aminoácidos, los bloques de construcción de proteínas. Las proteínas constituyen las células, los tejidos y los enzimas que nuestros cuerpos necesitan para funcionar con normalidad. La proteína alterada en la Ataxia de Friedreich se llama frataxina. En 1996, un grupo internacional de científicos identificó la causa de la Ataxia de Friedreich como un defecto en un gen situado en el cromosoma 9. Debido al código anormal heredado, una secuencia de tres bases (GAA) se repite demasiadas veces. Normalmente, la secuencia GAA se repite de 7 a 22 veces en los poliformismos, pero en mutaciones puede llegar hasta más de1.000 veces. Ese tipo de anomalía se denomina expansión de repetición de triplete.

    Nota: Aunque un alto tanto por ciento de los portadores de Ataxia de Friedreich tienen una expansión repetida de triplete GAA en el gen FRDA, ésta no se encuentra en todos los casos de la enfermedad. El tanto por ciento restante presentan expansión de triplete GAA en un alelo y mutación de punto en el otro. También una proporción muy pequeña de personas afectadas tienen los defectos de codificación genética responsables de la enfermedad en otros sitios (locus) (veánse las últimas líneas del cuarto párrafo de este capítulo).

    La expansión repetida de triplete, reduciendo enormemente la cantidad de frataxina que se produce, perturba la conversión de aminoácidos a proteínas. La investigación indica que sin un nivel normal de frataxina, ciertas células del cuerpo (especialmente en el cerebro, en la médula espinal, y en los músculos), no pueden soportar la tensión oxidativa que producen las mitocondrias (las plantas productoras de energía de las células). Esta indicación sobre la posible causa de la Ataxia de Friedreich se descubrió después de que los científicos realizasen estudios utilizando una proteína de levadura con una estructura similar a la de la frataxina humana. Descubrieron que la falta de esta proteína en la célula de levadura conducía a una concentración tóxica de hierro en las mitocondrias celulares. Cuando el excedente de hierro reaccionaba con el oxígeno, se producían radicales libres. Aunque los radicales libres son moléculas esenciales en el metabolismo del organismo, pueden destruir las células dañando al cuerpo.

    Los estudios con proteínas de levadura (estructura química similar a la frataxina humana) condujeron a estudios adicionales en gusanos (caenorhabditis elegans), moscas de la fruta (drosophila), y ratones (modificados genéticamente) y posteriormente en seres humanos. Estos estudios pusieron de relieve que la frataxina es una proteína mitocondrial que debería hallarse presente en el sistema nervioso, el corazón y el páncreas. Sin embargo, en los pacientes con la enfermedad, la cantidad de frataxina en las células de los citados tejidos está seriamente reducida, resultando en niveles de hierro anormalmente elevados en su corazón.

    En la actualidad se intenta crear un modelo de ratón trasgénico más perfecto que los anteriores para investigar la ataxia de Friedreich.

    Progresión: La Ataxia de Friedreich progresa a distintas velocidades en diferentes personas. Este hecho hace difícil pronosticar el curso de la enfermedad en casos individuales. Algunos afectados tienen un curso apacible mientras que otros se ven afectados más seria y rápidamente. Algunas investigaciones han mostrado que en afectados con menor número de repeticiones GAA, generalmente, se desarrolla la enfermedad más tarde con progresión menos rápida y problemas cardíacos no tan severos. Pero hay tantos agentes modificadores en el transcurso de la enfermedad, que entre personas con similares números de repeticiones no es posible hacer pronósticos en cuanto a la severidad de la enfermedad a nivel individual.

    Síntomas: La enfermedad suele aparecer entre los 10 y los 20 años. Sin embargo, esto no es regla: a veces aparecen antes, y en ocasiones, después. Los primeros síntomas el la Ataxia de Friedreich son pérdidas de equilibrio y falta de coordinación, pudiéndose tener dificultades para andar o correr dando lugar a sensación de torpeza. Algunos afectados desarrollan altos arcos de pie (pie cavo) y otras deformidades como resultado de la debilitación desigual de los músculos. Más tarde se puede sentir problemas para hablar con claridad (conocido como disartria) debido a dificultades para coordinar los movimientos precisos labios-lengua. Tarde o temprano, la disartria afecta a casi todos los pacientes de esta enfermedad. Algunas de las vías nerviosas implicadas en la producción de voz también controlan el mecanismo de tragar. Las dificultades de tragado (disfagia) pueden ser corrientes en el curso final de la enfermedad. La disfagia puede permitir que la comida entre a las vías respiratorias y aumente la posibilidad de infección pulmonar. También pueden tener lugar, aunque con menos frecuencia, pérdidas de audición y/o de visión. La Ataxia de Friedreich no afecta las partes del cerebro que controlan la capacidad mental. También pueden aparecer (no en todos los casos) problemas cardiacos, escoliosis (curvatura de la columna vertebral), y diabetes mellitus (cerca del 10 por ciento), problemas urinarios (micción imperiosa), y empeorar progresivamente. En menor cuantía se observan otras alteraciones clínicas como la intolerancia a carbohidratos.

    Los problemas cardiacos son una de las complicaciones más severas de la Ataxia de Friedreich: Aproximadamente, aunque no todos con la misma severidad, el 90 por ciento de los pacientes desarrollan alguna complicación cardíaca, cardiomiopatía, o arritmia. El tipo más corriente de los problemas cardíacos en esta enfermedad es la hipertrofia del ventrículo izquierdo, que es un aumento de grosor de la pared muscular ventricular izquierda del corazón. Los tipos de arritmias incluyen un retardado del latido cardíaco (bradicardia), y un latido rápido (taquicardia). Los síntomas cardiacos pueden incluir falta de respiración, vértigo, desmayo y dolor del pecho. En la actualidad hay disponibilidad de buenos tratamientos efectivos para los problemas cardiacos dependiendo del tipo de problema: fármacos y/o implantación de un marcapasos. También, en España, se han llevado a cabo con éxito trasplantes de corazón en pacientes de ataxia de Friedreich.

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    SCAs, Y OTRAS ATAXIAS DOMINANTES

    Las SCAs, denominación procedente de las iniciales en el idioma inglés: "Spino Cerebellar Ataxia", son un conjunto de ataxias hereditarias de forma autosómica dominante. Antes estaban calificadas, bajo distintas nominaciones, como "ataxia de inicio tardío o ataxia del adulto". Las ataxias espinocerebelares, como las otras ataxias, también tienen como resultado alteraciones en la fuerza, velocidad y destreza de los movimientos. Los síntomas más corrientes son ataxia (caminar tambaleante), dismetría (dificultad en controlar la amplitud de los movimientos), hipotonía (disminución del tono muscular), y dificultades en el habla y en los movimientos oculares. En muchos casos, desafortunadamente, los síntomas progresan con el paso del tiempo.

    Edad de aparición y velocidad de progresión: Aunque en general son enfermedades e inicio en estado adulto, ambas cosas (edad de aparición y velocidad de progresión) dependen en alguna medida del tipo de SCA, pero en todo caso son muy variables de un paciente a otro, incluso entre familiares, pudiendo tener cierta relación con el número de repeticiones de su ADN respecto al defecto genético. Como media, las SCAs tienden a manifestarse entre los 30 y los 40 años de edad, pero también existen casos de personas afectadas desde edades muy tempranas y a edades más tardías.

    División: Existen varias formas de SCAs y se van añadiendo aún más numeraciones a medida que se van descubriendo nuevos tipos. Desde el punto de vista clínico, las distintas formas son bastante parecidas, tanto que a menudo no es fácil distinguirlas solamente sobre la base clínica. La distinción entre las varias formas de SCA está sobre todo en la genética. En efecto, cada una las SCAs está causada por la alteración de un gen diferente. Varias de estas formas ya tiene prueba genética descubierta para confirmar o descartar con bastante fiabilidad un prediagnóstico en cuanto al tipo.

    Los estudios de los últimos años han permitido localizar el tipo de alteraciones genéticas responsables de la aparición de las SCAs. Se ha descubierto que en personas sanas los genes de SCA presentan repeticiones trinucleótidas de bases: los llamados tripletes CAG ( tales bases son: adenina, timina, citosina y guanina, de forma abreviada A, T, C y G). Sin embargo, mientras en personas sanas los genes de las SCA contienen un número bastante pequeño de repeticiones (poliformismo), en afectados el número de tripletes CAG es más elevado (mutaciones). No obstante, como excepción, en algunos tipos de SCA, las repeticiones son pentanucleótidas (cinco bases). A la proteína asociada a estas mutaciones se le llama ataxina seguida de la misma numeración de la SCA correspondiente, pero este punto no es común a todas las SCAs.

    La SCA1: La SCA1, también conocida como enfermedad de Schut, atrofia hereditaria olivopontocerebelar (OPCA), o ataxia de Pierre Marie, es una enfermedad autosómica dominante. En 1993, investigadores en Minnesota y Texas identificaron el gen responsable. Encontrar el gen SCA1 sólo fue el principio de un largo camino en busca de tratamientos, pero sumamente importante, pues permitía realizar una prueba genética.

    Normalmente, el inicio de los síntomas en SCA1 llega en la madurez, con un promedio de edad de 30 años. Con frecuencia, el primer síntoma es incoordinación de las manos y dificultades con el equilibrio al caminar. Las dificultades al tragar y el habla alterada son progresos corrientes en SCA1 después de un periodo de varios años de progresión. Algunos afectados desarrollan síntomas adicionales como pérdida sensorial y de reflejos, espasticidad, debilidad, o dificultades de memoria, sin embargo, éstos síntomas no se presentan en todos los pacientes de SCA1. Cuando el inicio de los síntomas sobreviene a una edad más temprana (antes de los 20 años), los síntomas adicionales mencionados son más frecuentes.

    La SCA2: La SCA2, también conocida como ataxia Cubana, es una forma de ataxia autosómica dominante con síntomas muy similares a SCA1 y a SCA3. Los pacientes a menudo, además de ataxia, tienen neuropatía y movimientos oculares muy lentos. En algunos pacientes, los calambres musculares y el temblor son pronto otros síntomas. El gen fue identificado por investigadores en California, Francia, y Japón, en 1996.

    MJD: La enfermedad Machado-Joseph (también llamada SCA3) es otra forma de ataxia hereditaria autosómica dominante. El nombre Machado-Joseph combina los nombres o apellidos de las primeras dos familias descritas con esta enfermedad. Ambas familias tenían sus orígenes en las islas Portuguesas de Azores. El gen responsable fue identificado por un equipo de investigadores de Japón en 1993. Una prueba genética puede diagnosticar ahora con precisión la presencia o la ausencia de la mutación.

    Los síntomas de MJD pueden ser más amplios que los de SCA1. Como en SCA1, la enfermedad normalmente comienza en la etapa de adulto. Se ha visto algún inicio en la adolescencia, o, por el contrario, tan tarde como a la edad de 70 años. Como en todas las formas de ataxia, el primer síntoma normalmente es el deterioro del equilibrio, seguido después por incoordinación en las manos o dificultades en el habla. Algunos pacientes notan visión doble. Para los Drs, la limitación de movimientos oculares (anormalmente lentos) puede ser una pista de que la enfermedad es MJD.

    La SCA4: La SCA4 se ha definido como una forma de ataxia hereditaria autosómica dominante de inicio tardío. La rigidez, la lentitud de movimientos, y la neuropatía involucrando a los nervios sensoriales son principalmente los síntomas más sobresalientes. Los movimientos oculares se han descrito como normales.

    La SCA5: La SCA5 a veces se la conoce por el nombre de ataxia de Holmes a raíz de que el Dr. Gordon Holmes fuese el primero en describir esta enfermedad en 1907. También es conocida como ataxia de Lincoln, porque esta enfermedad la padeció la familia del presidente Abraham Lincoln. La SCA5 es una forma de ataxia autosómica dominante. Sus efectos parecen ser mucho más limitados al cerebelo que en otras SCAs.

    El inicio de los síntomas en SCA5 puede llegar más tarde que en otras ataxias anteriormente descritas, a menudo después de la edad de 50 años. Como los efectos se limitan principalmente al cerebelo, las personas afectadas con SCA5 pueden vivir sobrevivir más que los pacientes de otras SCAs. Generalmente, los síntomas de SCA5 se restringen a la coordinación deteriorada de las manos, brazos, y piernas, deterioro del equilibrio al caminar, y habla disártrica. Las dificultades para desplazarse pueden progresar hasta el punto de necesitarse silla de ruedas. El pensar, la deglución, intestino, control de la vejiga, y fuerza, normalmente no son afectados.

    La SCA6: En SCA6 el término medio de la edad de inicio está entre los 43 y 52 años. La edad de inicio y el cuadro clínico varía aún dentro de una misma familia. Los síntomas iniciales son marcha inestable, tropiezos, y falta de equilibrio. Los síntomas progresan lentamente, y eventualmente todos los pacientes tienen marcha atáxica, incoordinación de los miembros superiores, temblores intencionales, y disartria. La diplopía tiene lugar en el 50 por ciento de los casos. Otros experimentan problemas visuales relacionados con la dificultad de fijar los objetos en movimiento, así como también nystagmus.. La disfagia y los atragantamientos son corrientes. La hiperreflexia y repuesta de los músculos plantares tiene lugar en el 40 a 50 por ciento de los pacientes. Las capacidades mentales están generalmente preservadas, sólo en el 10 por ciento de los casos hay demencia. Sí hay prueba genética descubierta.

    La SCA7: La SCA7, también se ha llamado ataxia cerebelar autosómica dominante tipo 2, o ataxia con retinopatía pigmentosa. Algunos síntomas de la SCA7 guardan relación con la vista. Las personas afectadas notan cambios en la acuidad visual y en el color de la visión. Estos cambios pueden progresar hasta dejar a la persona realmente ciega. Además de los síntomas típicos de ataxia, pueden ser perceptibles movimientos lentos de los ojos, y cambios sensoriales apacibles o de reflejos.

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    OTRAS ATAXIAS AUTOSÓMICAS DOMINANTES:

    DRPLA: La atrofia Dentato-rubro-pallido-luysian es una enfermedad poco corriente nombrada por las partes del cerebro mayormente afectadas por el desorden. El gen responsable para DRPLA fue identificado en 1994 por un equipo de investigadores en Japón.

    La mayoría de los pacientes con DRPLA no se queja de ataxia, porque sus otros síntomas son más sobresalientes que la ataxia, como corea, distonía, temblor, rigidez, y epilepsia de acceso mioclónico. Sí hay prueba genética descubierta.

    La ataxia episódica, (EA1 y EA2): Hay dos tipos diferentes de ataxia episódica. Los dos son desórdenes autosómicos dominantes con síntomas que normalmente empiezan en la adolescencia. En ambos desórdenes, los síntomas más sobresalientes, a menudo, llegan después de hacer ejercicio, son episodios, o ataques, de ataxia y disartria (habla poco clara). Normalmente, en EA1 los episodios son muy breves, de segundos a minutos de duración, y frecuentemente está asociada con la tirantez muscular. En EA2 los episodios duran más mucho tiempo (horas), no está asociada con tirones musculares. EA2 puede ser tratada y los periodos de tiempo de afección controlados con acetazolamida, pero este medicamento no parece ayudar a los pacientes de EA1.

    El gen responsable para EA1 fue identificado en 1994 por un equipo de investigadores en Oregón. Pero, al tratarse de una enfermedad poco frecuente y porque cada familia con el desorden tiene una mutación diferente en el gen, la prueba genética no está clínicamente disponible.

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    SCAs, Y OTRAS ATAXIAS DOMINANTES

    La Ataxia Telagiectasia, también conocida como síndrome de Louis Bar, implica la pérdida progresiva de coordinación de las extremidades, la cabeza, y de los ojos, y una disminución de la respuesta inmune contra las infecciones.

    Se trata de un tipo de ataxia de origen hereditario autosómico recesivo: es decir, además de afectar por igual a varones y a hembras, salvo excepciones de mutaciones de punto, ambos progenitores deben ser portadores de un gen defectuoso. La herencia de dos copias defectuosas (una de cada padre) hace que aflore la enfermedad en el hijo. En relación a la enfermedad, las posibilidades teóricas de los dos padres portadores para cada uno de los descendientes son: 25 por ciento de padecer Ataxia Telangiectasia, 50 por ciento de ser sano portador como ambos padres, y otro 25 por ciento de ser sano no portador.

    Síntomas: La Ataxia Telangiectasia, o A-T, es un desorden progresivo y degenerativo que afecta a una sorprendente variedad de sistemas del cuerpo. Esta enfermedad suele iniciarse en la niñez. Los pacientes con Ataxia Telangiectasia parecen normales en el nacimiento. Generalmente, las primeras señales de la enfermedad aparecen durante el segundo año de vida. Normalmente, los primeros síntomas son un tambaleo o falta de equilibrio y deterioro en el habla (propio de ataxia) causado por una pérdida del control muscular.

    Ataxia: El inicio de esta ataxia, citada en el párrafo anterior, marca el comienzo de la degeneración progresiva de una parte del cerebelo, lo cual, en forma gradual, lleva a una pérdida general del control muscular hasta llegar a la necesidad de usar silla de ruedas. Debido al empeoramiento de la ataxia, los niños con Ataxia Telangiectasia pierden su habilidad para escribir, y el habla también se retrasa y deteriora. En el futuro, leer se tornará imposible porque los movimientos oculares tendrán un difícil control.

    Telangiectasias: Poco después del inicio de la ataxia, normalmente el paciente muestra una característica clínica especial de este desorden, las telangiectasias (dilatación de los vasos sanguíneos de muy pequeño calibre): Son una especie de telarañas rojas compuestas por diminutas venas que aparecen en las esquinas de los ojos o en la superficie de las orejas y en las mejillas expuestas a la luz solar. Estos síntomas, llamados telangiectasias, aunque son inofensivos, su aparición unida a la ataxia es lo que ha llevado a denominar a esta enfermedad como Ataxia Telangiectasia.

    Inmunodeficiencia: Para la mayoría (aproximadamente 70 por ciento) de los pacientes de este desorden, la inmunodeficiencia es otra característica clínica que, normalmente, suele conducir a infecciones respiratorias reincidentes. Los afectados con esta forma de ataxia son más susceptibles a las sinusitis (inflamación de uno o más senos paranasales, cavidades situadas a los lados de la nariz). En algunos pacientes, las infecciones pueden tornarse muy graves, especialmente las pulmonares, pues a veces no responden a los tratamientos con antibióticos convencionales. En estos afectados, la combinación de un sistema inmunológico debilitado y la ataxia progresiva pueden llevar finalmente a una pulmonía como una causa corriente de mortalidad.

    Predisposición al cáncer: Frecuentemente, los pacientes de Ataxia Telangiectasia tienden a desarrollar malignidades en el sistema sanguíneo, casi 1.000 veces más que la población general. Particularmente, los linfomas y las leucemias son los tipos más corrientes de cáncer en estos pacientes, aunque las frecuencias de la mayoría de los cánceres son elevadas. Paradójicamente, otra faceta de la enfermedad es una extrema sensibilidad a la radiación, lo cual significa que los afectados de Ataxia Telangiectasia normalmente no pueden tolerar la radiación terapéutica dada a otros pacientes de cáncer. También se ha detectado entre portadores (mujeres) una mayor predisposición al cáncer de mama que en la población general... lo cual es bueno saberlo, para someterse de un forma especial a las revisiones rutinarias, realizadas a toda mujer, que pudieran facilitar una detección precoz en caso de que apareciera.

    Otras características: Otras características de la Ataxia Telangiectasia (que no afectan a todo los pacientes) pueden ser: diabetes mellitus suave, encanecido prematuro del cabello, dificultad para tragar que causa ahogo y/o babeo, y retraso en el crecimiento. Aunque éste es un desorden multisistema, los niños afectados tienen y mantienen una inteligencia normal o incluso superior a lo normal.

    Tratamientos disponibles: En la actualidad (finales del 2001) no hay remedios curativos ni se conoce ninguna forma de retardar la progresión de la enfermedad. En este momento, los tratamientos sólo se dirigen a aliviar parcialmente algunos síntomas cuando sobrevienen. Al tratarse de una enfermedad poco frecuente, de las denominadas raras, los datos disponibles en terapias farmacéuticas que pueden ayudar a estos niños son muy pocos. La terapia del habla se utiliza para ayudar a mantener la flexibilidad de la voz. Las inyecciones de gamma-globulina ayudan a suplementar la acción de los sistemas inmunológicos de los pacientes de Ataxia Telangiectasia. Se está experimentando, con resultados moderados, con regímenes de vitaminas a altas dosis.

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    ATROFIA OLIVOPONTOCEREBELAR ESORÁDICA
    OPCA ESPORÁDICA

    Síntomas de OPCA: Los síntomas de OPCA (Atrofia Olivopontocerebelar) son diferentes de un paciente a otro. Además de la inexistencia de pruebas clínicas determinantes de forma suficiente, esa es la razón por la cual el diagnóstico es difícil de realizar. Cuando una persona con síntomas que sugieren OPCA como diagnóstico va al médico, éste puede hacer un gran número de examinaciones para buscar ciertas enfermedades neurológicas posibles causantes de esos síntomas. Normalmente, a un paciente de OPCA, antes de llegar a poder confirmar el diagnóstico, le harán varios análisis de sangre, pruebas para obtener imágenes del cerebro por tomografía computerizada o resonancia magnética, y, dependiendo de los síntomas específicos, evaluaciones sobre cáncer, esclerosis múltiple, o neuropatía periférica. La mayoría de los pacientes con OPCA esporádica desarrollan dificultades en el equilibrio y en la coordinación de piernas y brazos (ataxia), y muchos desarrollan problemas en el habla (disartria), y de tragado (disfagia), esto último en fases más avanzadas del desorden. Es una enfermedad progresiva y la ataxia, pasado un tiempo, puede llegar a ser severa, incluso pudiendo afectar a la autonomía del paciente para tareas elementales.

    Algunos pacientes con OPCA esporádica desarrollan otros síntomas además de ataxia. De vez en cuando estos síntomas aparecen antes o son más evidentes que la ataxia. Esta sintomatología puede incluir debilidad y rigidez muscular, espasmos musculares o picores en manos o pies, temblor en manos o brazos, lentitud y disminución de movimientos, pérdidas de habilidades cognitivas y de memoria, dificultades para controlar vejiga e intestinos, y debilidad al ponerse de pie. Algunos pacientes con OPCA esporádica tienen problemas de sueño, otros notan una fatiga excesiva.

    Los síntomas de OPCA normalmente aparecen hacia la mitad de la vida adulta y progresan despacio a lo largo de muchos años.

    Nombres alternativos: La atrofia olivopontocerebelar (OPCA) no es una única enfermedad, sino un grupo de enfermedades. La OPCA esporádica parece "esporádicamente", sin antecedentes de este desorden en el historial familiar. Hasta hace se pocos años se conocían como OPCA hereditaria ciertas enfermedades genéticas dominantes, las cuales hoy, para evitar confusiones, han pasado a denominarse SCA (Spino Cerebellar Ataxia) siglas seguidas de una numeración tipificante.

    Tratamiento para OPCA: Actualmente no se conoce ningún tratamiento específico para OPCA. Si se identifica una causa como base para la aparición de la ataxia el tratamiento del problema subyacente puede evitar que los síntomas empeoren. Por otra parte, lo quesí se puede emplear tratamientos para los síntomas específicos. Por ejemplo, a veces pueden mejorarse la rigidez y los espasmos musculares con la medicación adecuada, y también se pueden tratar los problemas de sueño, depresión, y temblor. Un terapeuta físico puede ser muy útil para marcar una pauta de ejercicio.

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    ATROFIA MULTISISTEMÁTICA

    La Atrofia Multisistémica (MSA) es una enfermedad poco frecuente, neurológica y progresiva, causada por pérdida de células de ciertas áreas cerebrales y que cursa con síntomas de afectación a los sistemas nervioso autónomo y motor.

    Según cual sea el área cerebral más afectada, se han descrito diferentes subtipos:
    1- La atrofia olivopontocerebelosa esporádica (OPCA), caracterizada por alteración del equilibrio, la coordinación y el habla.
    2- La degeneración estriatonígrica (SND), en la que el paciente presenta síntomas parkinsonianos como bradicinesia (movimientos lentos) rigidez y temblor
    3- El síndrome de Shy-Drager, en cuya presentación inicial predominan las alteraciones en la regulación de la presión arterial, las dificultades urinarias y, en los pacientes varones, las alteraciones de función sexual.

    Debido a que esta variedad de nombres a menudo causa confusión, también hay Drs. que en su diagnóstico subdividen MSA:
    1- MSA-C si predominan los síntomas cerebelosos, remplazando al término OPCA
    2- MSA-P si predominan los síntomas parkinsonianos, remplazando al término SND.
    3- El termino síndrome de Shy-Drager tal vez no debería seguir usándose, ya que la mayoría de los pacientes presentan alteraciones autonómicas/urinarias.

    Diagnostico: Debido a la variedad de formas con que la enfermedad puede manifestarse, a menudo resulta difícil diferenciarla de otras enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, la parálisis supranuclear progresiva (PSP) o la degeneración corticobasal (CBD). El diagnóstico se establece en base a una historia clínica, un examen físico detallado, y a la práctica de algunas pruebas complementarias, en las que se incluyen estudios de imágenes cerebrales y de función autonómica.

    Tratamiento: En la actualidad no existe un tratamiento curativo. Los tratamiento han de ser sintomáticos, y van dirigidos a reducir el efecto de los síntomas asociados a la Atrofia Multisistémica. La ataxia cerebelosa (la incoordinación y el temblor de las extremidades, la marcha inestable, y las dificultades en el habla) es difícil de controlar mediante fármacos. Sin embargo, todos los pacientes con parkinsonismo deben recibir terapia dopaminérgica sustitutiva con levodopa y agonistas dopaminérgicos, puesto que hasta un 30 % de los pacientes pueden mejorar. También pueden utilizarse diversas medidas físicas y farmacológicas para aliviar los síntomas que causa la hipotensión ortostática como son una dieta rica en sal, la elevación de la cabecera de la cama por la noche, el uso de medias elásticas o el tratamiento con dosis bajas de fludrocortisona o midodrina. Los síntomas urogenitales también pueden ser tratados de forma efectiva por un uroneurólogo experto y dar al pacientr consejos sobre cómo manejar la incontinencia.

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    DISTINTOS ORÍGENES DE LA ATAXIA

    1- Desórdenes genéticos: Ya hemos estudiado aquí las ataxias genéticas en su doble modelo de herencia autosomática: dominante y recesiva. También se ha hecho una leve mención a las ataxias ligadas al cromosoma del sexo que, por tanto, no guardan relación con los autosomas.

    2- Desórdenes congénitos: "Las ataxias congénitas son raras y usualmente debidas a alteraciones del desarrollo del cerebelo y tallo cerebral. El patrón de herencia habitual es autosómico recesivo (AR)" (Berciano et al). Normalmente, los pacientes con estos desórdenes tienen ataxia (síntoma), movimientos oculares anormales u otros síntomas neurológicos que son perceptibles poco después del nacimiento.

    3- Los desórdenes metabólicos: Son una gran lista de enfermedades producidas por deficiencias de enzimas. La mayoría de éstos son desórdenes recesivos, autosómicos o no autosómicos. Las personas con una sola copia del gen anormal pueden producir suficientes enzimas para ser sanas, pero los afectados, que llevan dos copias del gen anormal productor de esas enzimas, desarrollan los síntomas de la enfermedad. Posiblemente, la mayoría pudiéramos incluirlos en el apartado de los desórdenes genéticos. La diferencia es que, aunque actualmente tampoco se conoce curación, sí existe un control de la ataxia, más o menos eficaz, mediante el uso de medicamentos o régimen alimentario. Para ello, es imprescindible diagnosticar cuál es el problema dentro del metabolismo.

    4- Otras ataxias: En este punto cuatro se incluye una cantidad de diferentes causas de ataxia que casi cada una de ellas merecería un punto aparte. Hay paraneoplasias (resultado de cánceres sin ubicación en cerebro o en el cerebelo)... endocrinas (hipoparatiroidismo)... golpes... tumores cerebrales o cerebelares... intoxicaciones... neuropatías... enfermedades mitocondriales... ataxias esporádicas (atrofia multisistémica. MSA), etc.

    5- Ataxias por resultado de infección vírica: Hay algunos virus cuya infección puede devenir en ataxia: ejemplo, herpes zoster... y otros.

    Nota: Es necesario advertir que estas tablas son únicamente orientativas (una leve información es el objetivo del presente folleto) y están hechas sin el más mínimo rigor técnico. ¿Qué es la AVEV (ataxia por deficiencia en vitamina E), un desorden genético o metabólico? ¿Y la enfermedad celíaca es del metabolismo o pertenece al apartado otras causas? ¿Y por qué a la ceroidolipofuscinosis no nos hemos atrevido a colocarla en el apartado de desórdenes genéticos? Más que una clasificación, se ha pretendido realizar un listado. Algunas de las ataxias aquí mencionadas ni siquiera son las más importantes desde el punto de vista de las cifras de incidencia. Nos hemos guiado simplemente por cercanía: por padecerlas algún miembro de nuestra lista de correos, HispAtaxia.

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