Pubertad precoz

INTRODUCCIÓN
La pubertad es el período de la vida de una persona
durante el cual su cuerpo pasa de niño a adulto, acompañado
por el proceso de maduración sexual. Esta transformación
es causada por cambios hormonales e incluye crecimiento
tanto físico como emocional. El inicio de la misma,
así como su velocidad de progresión es muy variable. En las
niñas sanas puede iniciarse entre los 8 y los 14 años y en
varones sanos, entre los 9 y los 15 años. Respecto al ritmo
evolutivo, también existen diferencias con una media de 2
años y medio a tres.
RECUERDO FISIOPATOLÓGICO
En el recién nacido, la hipófisis, al no recibir el efecto
inhibidor de los estrógenos placentarios, aumenta la producción
de gonadotrofinas: las gónadas maduran y los niveles
hormonales circulantes son similares a los que existen
en la pubertad. En torno a los dos años de vida los niveles
de gonadotrofinas han descendido, aunque algunas niñas
los mantienen hasta los 3-4 años. Desde esa época hasta el
inicio de la pubertad, los 8-9 años, el eje hipotalámico-hipofisario-
gonadal queda en reposo relativo: la producción de
gonadotrofinas y de esteroides sexuales es muy baja, pero
no nula. Entre 1 y 3 años antes del comienzo de la pubertad
hay aumento de las concentraciones nocturnas de LH, probablemente
por la secreción de gonadotropinas hipotalámicas
(GnRH). Por su acción se produce el aumento de tamaño
y maduración de las gónadas. En la niña la hormona folículo
estimulante (FSH) se eleva antes que la hormona luteinizante
(LH), pero en el varón tiene lugar simultáneamente.
En el niño, paralelo al aumento testicular se eleva la testosterona
plasmática. Es la responsable del estirón del crecimiento,
maduración genital, aumento de la masa muscular
y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. En
la niña, el estradiol secretado por el ovario aumenta progresivamente
durante la pubertad. Cuando ya hay ciclo
menstrual se aprecian dos picos: al final de la fase folicular
y al inicio del período lúteo. Los estrógenos son los responsables
del desarrollo de las mamas, distribución de la
grasa, desarrollo de los genitales y cierre del cartílago de
crecimiento. Otros cambios hormonales presentes son el
aumento de la prolactina, el incremento de la producción
de GH, la elevación de andrógenos suprarrenales (responsables
de la adrenarquia), así como de la TSH, T3 y T4 (tiroidarquia).


PUBERTAD PRECOZ
Se define como pubertad precoz el desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios a una edad cronológica inferior
a 2,5 DS de la media para la población de referencia. En nuestro
caso, antes de los 8 años en la niña y de los 9 en el niño.
Se observa una tendencia natural al adelanto debido a cambios
nutricionales y/o ambientales, variando también según
la etnia y el grado de desarrollo socio-económico.
Cuando el inicio de la pubertad se presenta a una edad
límite, alrededor de los 8 años en las niñas y de los 9 en el
varón, se habla de pubertad adelantada. Suele tener un componente
genético y no es un proceso patológico. La edad
ósea de estos niños puede estar levemente avanzada, y, en
general, es más concordante con el desarrollo puberal del
paciente que con su edad cronológica. Sólo precisan un
seguimiento clínico y no precisan ningún tratamiento específico.
Si el pronóstico de talla es muy inferior a lo esperado
de acuerdo a sus antecedentes genéticos o si el niño está
experimentando problemas psicosociales importantes por
su desarrollo sexual prematuro serán criterios a valorar para
decidir iniciar tratamiento con análogos de hormona liberadora
de gonadotropinas (Gn RH) como en los casos de
pubertad precoz.
En función de la velocidad de progresión de los caracteres
sexuales secundarios, se pueden hablar de pubertad precoz
lentamente progresiva (duración igual a la de pubertad
normal), pubertad precoz rápidamente progresiva (duración
entre 12 y 18 meses) y pubertad precoz regresiva (principal
mente en niñas, con una involución de la telarquia, precisa
control clínico evolutivo por riesgo de recidivas).
Si el inicio de la pubertad se debe a la activación del
eje hipotálamo-hipofisario-gonadal se trata de una pubertad
precoz central o pubertad precoz verdadera, que es LHRH
dependiente. Cuando es por producción hormonal gonadal
o de gonadotropinas (LH y FSH) no centrales hablamos
de pubertad precoz periférica o pseudopubertad precoz (LHRH
independiente). En el caso de la primera, que es la más
frecuente, las gonadotropinas estimulan el desarrollo de las
gónadas y da lugar a una pubertad isosexual, con un desarrollo
adelantado, pero evolutivamente similar a la pubertad
fisiológica. Si hay secreción de hormonas esteroideas sin
activación del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal puede
dar lugar a una pubertad isosexual o heterosexual, no teniendo
porqué seguir el orden cronológico esperado en el trascurso
de una pubertad. En ocasiones, tiene lugar una pubertad
precoz combinada: la maduración del eje hipotálamohipofisario-
gonadal se produce tras el estímulo de esteroides
sexuales de cualquier causa periférica y el eje se sensibiliza
después de un período de exposición prolongado.
A. Pubertad precoz central
Es más frecuente en mujeres que en varones (4:1). En las
niñas, sólo en un 25% de los casos hay causa orgánica del
SNC, siendo las formas idiopáticas las más frecuentes, mientras
que en los niños ascienden hasta un 60% las de causa
orgánica. Otras causas quedan reflejadas en la Tabla IV. En
la niña se caracteriza por el desarrollo de tejido mamario,
junto con el vello pubiano. En el niño hay un aumento del
tamaño testicular (superior a los 4 ml) simétrico. El vello
pubiano no aparecerá hasta unos meses después. Siempre
que ocurra lo contrario, que aparezca vello púbico en un
niño sin crecimiento testicular, habrá que buscar fuente
suprarrenal de andrógenos. Ambos sexos tienen un crecimiento
pónderoestatural rápido, avance en la maduración
ósea y cambios a nivel psicológico.
B. Pubertad precoz periférica
Se debe a la producción de esteroides sexuales a nivel
suprarrenal, gonadal o, menos frecuentemente, secreción
ectópica tumoral (Tabla IV). El Síndrome de McCune Albrigh,
más frecuente en mujeres, se caracteriza por la tríada “manchas
café con leche”, displasia ósea poliostótica y PPP.
Puede
asociar otros signos de hiperfunción endocrina: hipertiroidismo,
hipercortisolismo y secreción aumentada de GH. La
Testotoxicosis o pubertad precoz familiar: entidad autosómica
dominante que causa pubertad precoz periférica en el varón.
Suelen tener signos puberales evidentes a los 4 años y la virilización
suele ser rápidamente progresiva.
C. Pubertad precoz incompleta
Telarquia precoz
Es el desarrollo aislado de las mamas en la niña menor
de 8 años. En la mayoría de estas niñas comienza antes de los
2 primeros años de vida y muchas tienen desarrollo mamario
al nacimiento. Otro período importante de presentación
tiene lugar entre los 4 y 7 años. Clásicamente, no se acompa
ña de aumento de velocidad de crecimiento ni de avances en
la maduración ósea, pero hay variantes intermedias. La mayoría
de los casos regresan espontáneamente, pero algunos evolucionan
a una pubertad precoz completa.
Adrenarquia precoz
La adrenarquia normal supone el aumento de la secreción
de andrógenos suprarrenales, unos dos años antes del
inicio de la pubertad, alcanzando un máximo entre los 20 y
30 años y decreciendo paulatinamente hasta la vejez. De esta
secreción dependen el vello genital y axilar, el olor axilar y
el aumento de actividad de las glándulas sebáceas de la cara
y el cuero cabelludo y el acné. Cuando ocurre antes de edades
consideradas normales para el inicio de la pubertad se
denomina adrenarquia o pubarquia precoz. Hay que descartar
la existencia de un posible síndrome virilizante.
Diagnóstico de pubertad precoz
- Historia clínica detallada (presentación del cuadro, antecedentes
personales y familiares)
- Rx de muñeca para valoración de edad ósea (en la pubertad
precoz estará acelerada).
- Ecografía abdómino-pélvica: es muy útil la medición del
tamaño uterino y la relación cuerpo/cuello (inferior a 1
en etapas prepuberales). También la presencia o ausencia
de quistes foliculares, número (>6) y tamaño (>4 mm)
de los mismos es un buen marcador de pubertad.
- Estudio de imagen del SNC: Rx lateral de cráneo, para
valoración de tamaño y morfología de la silla turca, a
nivel de atención primaria. El TC y RNM cerebral estarán
indicados cuando se sospeche lesión cerebral. Obligada
en niños con pubertad precoz (frecuentes casos
secundarios a tumores del SNC).
- Estudio hormonal
a. Las gonadotrotropinas basales (FSH y LH) pueden
presentar niveles prepuberales en fases iniciales, por
lo que resultan poco útiles.
b. Esteroides gonadales (estrógenos y progesterona):
estarán elevados en la PPC y la PPP.
c. Esteroides suprarrenales: en muchos casos es necesario
medir niveles basales de 17 hidroxiprogesterona,
D4androstendiona y dehidroepiandrosterona
sulfato (DHEA-s) para descartar hiperplasia suprarrenal
o tumores suprarrenales o testiculares.
d. Marcadores tumorales, si hay sospecha etiológica en
la PPP: a-fetoproteína, b-HCG y antígeno carcinoembrionario
(CEA).
e. Test de estimulación con LH-RH (test de LUFORAN
®): El patrón es puberal cuando el cociente
LH/FSH es >1.Tras el estímulo, hay un aumento de
la respuesta de LH en relación con la edad, característico
de la pubertad precoz verdadera. En el caso
de la pubertad precoz periférica la respuesta de la
LH está siempre suprimida. Este test, así como el de
secreción nocturna de LH y el de Synacthen o test de
ACTH (indicado en sospecha de déficits enzimáticos
por alteración de esteroides suprarrenales), son
de manejo hospitalario.
Actitud terapéutica
Tiene como objetivos detener el avance de la maduración
ósea (para mejorar la talla final) y de la maduración
gonadal, y retrasar la aparición de los caracteres sexuales
secundarios para evitar problemas psicológicos.
Pubertad precoz central
En primer lugar, si existe, tratamiento etiológico. El tratamiento
sintomático se llevará a cabo con análogos de Gn-
RH (Decapeptyl®, Procrin®, Gonapeptyl®): obtiene una supresión
clínica y analítica de la pubertad, aunque inicialmente
estimula y puede provocar en los primeros días una pseudomenstruación.
El pronóstico final de talla tras tratamiento
es más óptimo en niñas que en niños con pubertad precoz.
Su modo de administración puede ser por vía nasal,
subcutánea o como depósito intramuscular cada cuatro
semanas. Un mes antes de la primera dosis del análogo se
inicia tratamiento con acetato de ciproterona (Androcur®)
que ejerce una acción antiandrogénica periférica, diario, y
se mantiene un mes más. La decisión de instaurar, de evaluación
de efectividad y el momento en que se debe suspender
el tratamiento con análogos de GnRH se llevará a
cabo por el especialista en endocrinología infantil.
Pubertad precoz periférica
El tratamiento es etiológico. Se emplean la testolactona,
inhibidor de la aromatasa, impidiendo la síntesis de estrógenos.
El ketoconazol inhibe la enzima citocromo P450c17,
impidiendo la síntesis de andrógenos. Se utilizan en el sín
drome de McCune Albright y en la testotoxicosis. También
la flutamida, ciproterona y espironolactona actúan como
antiandrógenos.
PUBERTAD TARDÍA
Se dice que la pubertad es tardía cuando los signos de
desarrollo puberal no aparecen a la edad de 13 años en las
niñas y de 14 en los niños. Puede tener carácter hereditario,
dándose varios casos en miembros de la misma familia, pero
también puede ser consecuencia de anomalías cromosómicas,
trastornos genéticos, enfermedades crónicas o tumores
hipofisarios o hipotalámicos. Pueden presentara variaciones
individuales, entre las que podemos incluir, en las niñas:
- Ausencia de desarrollo de los senos a los 13 (14) años.
- Período superior a los 5 años entre la telarquia y la
menarquia.
- Ausencia de vello púbico hacia los 14 años.
- Ausencia de menstruación hacia los 16 años.
En los niños:
- Ausencia de crecimiento testicular a los 14 (15) años.
- Ausencia de vello púbico hacia los 15 años.
- Más de cinco años para completar el crecimiento genital.
Es fundamental una historia médica completa, incluyendo
anomalías del parto, datos nutricionales desde las
primeras etapas del crecimiento y antecedentes familiares
(esterilidad, retraso constitucional del crecimiento). En el
examen físico deben descartarse posibles patologías crónicas
o tumorales. El 95% de la población presenta signos
puberales antes de esas edades y el 5% restante comprende
los hipogonadismos, el retraso simple de la pubertad asociado
al retraso constitucional del crecimiento y retrasos de
la pubertad asociadas a enfermedades crónicas.
A. Retraso constitucional de crecimiento y pubertad
Se considera una variante de la normalidad: la pubertad
sigue una secuencia habitual, pero con un inicio tardío.
Hasta en un 90% de los casos hay antecedentes familiares.
Es más frecuente en el varón, representando hasta un 60%
de las pubertades tardías, mientras que en la mujer solo
supone un 25%.
- Sospecha diagnóstica:
. Historia familiar y personal (velocidad de crecimiento
normal).
. Rx muñeca (edad ósea retrasada).
. Estudio hormonal: los niveles de gonadotropinas y
hormonas sexuales se correlacionan más con la edad
ósea que con la cronológica.
- Actitud a seguir: Expectante, tranquilizando al niño o
niña y a la familia. Si a los 16 años no ha iniciado la
pubertad, derivar al endocrinólogo.
B. Retraso puberal asociado a enfermedades crónicas
Aquellas entidades lo suficientemente graves como para
afectar al estado general retrasan o detienen la pubertad. Se
pueden incluir las enteropatías (celiaquía, enfermedad de
Crohn, colitis ulcerosa), nefropatías (insuficiencia renal, acidosis
tubular), cardiopatías congénitas cianógenas, anemias
crónicas y cirrosis, asma bronquial, hipo e hipertiroidismo,
diabetes méllitus y déficit de hormona de crecimiento, anorexia
nerviosa. También la práctica deportiva a nivel de alta
competición puede retrasar la pubertad. El diagnóstico y el
tratamiento serán el de la enfermedad de fondo y, en aquellos
casos que sea necesario, el apoyo psicológico que pueda
precisar el joven tanto por la cronicidad de su enfermedad
como por el trastorno de imagen que pueda asociar por el
retraso puberal.
C. Hipogonadismos (Tabla V)
Puede ser un hipogonadismo primario (hipergonadotropo;
tipo más frecuente), cuando la lesión es gonadal (ovario
o testículo), o secundario (hipogonadotropo), por alteración
de la secreción de gonadotropinas a nivel hipotálamo-
hipofisario.
Hipogonadismo hipogonadotropo
Se produce por una alteración en la secreción de gonadotropinas,
dando lugar a un retraso, a una interrupción o
un fallo en la pubertad. Además de los síntomas del hipogonadismo,
presentan síntomas derivados de la etiología y
de los posibles déficits hormonales asociados. Antes de la
pubertad el crecimiento y la maduración ósea son normales,
pudiendo encontrarse micropene y criptorquidia en
varones e hipoplasia de labios menores en algunas niñas.
Al llegar a la edad puberal pueden presentar vello púbico
por acción de los andrógenos suprarrenales pero con un
desarrollo sexual ausente o escaso. Tras la edad puberal
no se cierran los cartílagos de crecimiento y el paciente