martes, 11 de agosto de 2009

Neuropatias Sensitivas y Autonomicas Hereditarias (NSAH)

Las neuropatías sensitivas hereditarias (NSAH) se caracterizan por una degeneración o
agenesia del axón y las neuronas del ganglio raquídeo posterior con un sustrato genético.
Sindrómicamente pueden manifestarse con algunas de las siguientes modalidades: a)
neuropatía de fibra fina afectando sensibilidad nociceptiva, termoalgisica y a menudo al
sistema autonómico, b) neuropatía ataxica sensorial que involucra a las fibras mielmnicas de
grueso calibre; c) neuropatía pansensorial cuando se afecta globalmente todo el espectro de
fibras mielínicas y amielínicas. Ciertas formas de NSAH se acompañan además de algún rasgo
que las caracteriza como el tipo Cavanagh que cursa con paraparesia espástica, o bien forman
parte relevante de afecciones que afectan a distintos sistemas neuronales y que en este
capítulo se contemplan en el epígrafe tercero con el rótulo de neuropatías hereditarias con
semiología plus.

La clasificación actual de las NSAH es aún engorrosa debido a su variada expresión clínica y
que muchas de ellas aún no están caracterizadas en el plano genético y molecular.
Tradicionalmente se han venido dividiendo en dos clases:
a) Formas asociadas a un error metabólico o disturbio molecular conocido,
sobresaliendo la amiloidosis familiar, la enfermedad de Fabry o enfermedad Tangier, entre
otras (ver tabla 1).
b) Formas primarias, que tiempos ha se les denominaron con términos descriptivos
(mal perforante plantar hereditario, siringomielia familiar, insensibilidad congénita al dolor, etc.),
o con epónimos (enfermedad de Thevenard, neuropatía sensitiva familiar de Denny-Brown y
síndrome autonómico familiar de Riley-Day, entre otros). Para este grupo Dyck propuso una
clasificación por tipos (NSAH tipo I, NSAH tipo II, NSAH tipo III y NSAH tipo IV), basándose
en patrones clínicos, formas de herencia y hallazgos neuropatológicos. Esta clasificación sigue
aún vigente pese a la dificultad para acoger a ciertas familias con rasgos peculiares, o que se
haya descubierto una heterogeneidad genética de alguno de los tipos.
Algoritmo
Para construir el algoritmo diagnóstico de las NSHA se siguen cuatro estratos o estadios: I.-
caracterización sindrómica mediante criterios clínicos y neurofisiológicos. II.- Se considera la
forma de presentación (esporádica, forma de transmisión). III.- Realizar el test diagnóstico o
pruebas indicadas en ese contexto. IV.- Practicar los estudios genéticos pertinentes.
I.1. neuropatía sensitiva de fibra fina
Las manifestaciones clínicas oscilan entre los síntomas subjetivos en forma de dolor (Vg.
algias lancinantes), parestesias o disestesias (pie quemante) y los déficit de sensibilidad
algésica y térmica que a menudo se traducen en acropatía ulceromutilante. La tercera
manifestación básica la integran los síntomas y signos disautonómicos. En fases avanzadas
puede hacerse ostensible también un déficit motor. Hay que reseñar la presencia de
rasgos particulares como crisis dolorosas provocadas por el ejercicio y el calor es peculiar de
la enfermedad de Fabry, o de síndrome seudosiringomiélico de distribución troncular que
orienta a la enfermedad de Tangier.
Los estudios neurofisilógicos pueden ser enteramente normales en las fases iniciales.
En estadios mas avanzadas puede detectarse una axonopatía sensitiva e incluso signos de
axonopatía motora.
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I1.II. Según la forma de presentación hay que proceder:
a) Ante caso aislado que nos obliga a hacer un escrutinio a fin de descartar cualquier
neuropatía adquirida con este patrón. Si dicho estudio resulta negativo y ante casos
compatibles con una transmisión autosómica dominante se debe realizar una biopsia de
nervio sural (optativamente de otros tejidos) para principalmente detectar la presencia de
amiloide, empleando las técnicas pertinentes (rojo congo, inmunotinción). Si resulta positivo se
debe proceder al estudio mutacional de los genes implicados en la neuropatía amiloidótica
familiar. En caso negativo se realizan los análisis de ligamiento genético pertinentes para
intentar caracterizar dicha familia (NSAH I u otras). Si éste no es posible, el caso pasara a
engrosar el capítulo de neuropatías sensitivas idiopáticas y se procederá a realizar un
seguimiento.
b) Ante una neuropatía con herencia ligada al cromosoma X o en casos aislado con rasgos
clínicos sugerentes debe buscarse un déficit de a-galactosidasa para confirmar el
diagnóstico de enfermedad de Fabry. Igualmente, se debe proceder buscando un déficit de la
lipoproteína alfa ante un paciente aislado o con patrón autosómica recesivo cuyo perfil
sugiera una enfermedad de Tangier
c) Un capítulo especial son las NSHA de aparición congénita. Su transmisión es recesiva,
pero a menudo se presentan como formas aisladas. Se pueden agrupar en dos
subcategorías: aquellas que cursa con síntomas vegetativos, que pueden ser muy extensos y
prominentes (NSAH tipo III o enfermedad de Riley-Day), o estar ausentes o restringidos a
una modalidad vegetativa (NSAH tipo IV o neuropatía sensitiva congénita con
anhidorosis). La otras subcategorías carecen de manifestaciones vegetativas (NSAH tipo V o
insensibilidad congénita al dolor sin anhidrosis y alguna mas de perfil borroso).
I2. neuropatía sensitiva mixta o pansensorial :
Esta forma sindrómica cursa con afectación de todas las modalidades de fibras mielínicas.
Clínicamente se expresa con una mezcla de síntomas acropaticos y de ataxia sensorial.
Ciertas afecciones de este grupo asocian desde el inicio otros signos como paraparesia
espástica o pie cavo y atrofia peroneal.
Los estudios electrofisiológicos de éste grupo se caracterizan por una total ausencia de
potenciales sensitivos desde el inicio. También puede expresar signos de axonopatía
motora en estadios más avanzados.
I2.II. Según la forma de presentación hay que proceder:
a) En un contexto de herencia dominante y si además se asocia a pie cavo y atrofia
peroneal hay que proceder a estudios genéticos de ligamiento para confirmar que se trata de
una NSMH /CMT IIB. Esta última enfermedad que nosológicamente resulta anfibslica: se le
puede considerar como una forma de NSMH /CMT (IIB) o como forma compleja de NSAH.
b) Las otras dos formas de presentación son la herencia autosómica recesiva y casos
esporádicos. Se pueden expresar con un síndrome sensitivo puro (NSAH II) o asociado a
paraparesia (NSAH tipo Cavanagh).
I3. neuropatía sensorial atáxica NSAEste
síndrome cursa con una afectación de la sensibilidad propioceptiva y se expresa
como una ataxia sensorial. Electrofisiológicamente presenta unos potenciales sensitivos
de amplitud muy reducida o ausentes. Las afecciones genéticas que se manifiestan de
forma restringida con este síndrome son realmente raras. Lo habitual es que se asocie a
otros rasgos que a veces son específicos u orientan hacia una determinada enfermedad (Vg.
ataxia de Friedreich).
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I3.II. Según la forma de presentación hay que proceder:
a) Si se trata de un caso aislado deberemos proceder a un escrutinio etiológico para
descartar una neuropatía adquirida que se expresa de esta manera . Si resulta negativo o se
trata de una forma de herencia autosómica recesiva se realizaran las determinaciones
bioquímicas que deben incluir un perfil lipídico, cuantificación de lipoproteínas, niveles de
vitamina E y, un su caso, plantear un estudio mitocondrial (ácido láctico, biopsia muscular y
detección de mutaciones). Finalmente cabe plantearse la detección de mutaciones
específicas, en particular de la ataxia de Friedreich. Si todo es negativo, el paciente se
incluye el capítulo de NSA idiopáticas y se procede a un seguimiento.
Por supuesto, que si la neuropatía aparece con un fenotipo orientador (Vg. Friedreich)
procedemos directamente al estudio específico (molecular o bioquímico) y nos ahorramos el
resto de investigaciones.
b) Con herencia autosómica dominante solamente existe una forma rara de NSA (van Dijk
1995) que ni siquiera tiene aún topografiado su gen.

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