Inmunodeficiencia Combinada Severa

Inmunodeficiencia Combinada Severa
La Inmunodeficiencia Combinada Severa (Severe Combined Inmunodeficiency, SCID)
es un síndrome de inmunodeficiencia primaria en la que se combinan la ausencia de
funciones de los linfocitos B y linfocitos T. En muchas ocasiones existe también
ausencia del linfocito asesino natural NK. Es causada por diversos defectos genéticos
que llevan a una susceptibilidad extrema a infecciones. A este proceso patológico
también se lo conoce como el síndrome del "niño en la burbuja" porque la vida en el
entorno normal puede ser fatal para estos niños.

Se asocia a un déficit de la cadena γ de los receptores de interleucinas IL2, IL-4, IL-7,
IL-9 e IL-15 y representa aproximadamente la mitad de los casos descritos de
inmunodeficiencia combinada severa.
Características clínicas: el X-SCID se caracteriza por infecciones severas y
persistentes desde edades muy tempranas, diarrea y retraso en el crecimiento. Las
infecciones pueden ser por bacterias, virus y hongos, por alteraciones de la inmunidad
humoral y celular.
Histológicamente se observa una profunda hipoplasia de los órganos linfoides
secundarios y un timo con ausencia de componente linfocitario y ausencia de los
corpúsculos de Hassall.
Características inmunológicas: los análisis de laboratorio revelan una ligera linfopenia
y niveles séricos bajos de IgG e IgA. El fenotipo de linfocitos revela valores muy bajos
de linfocitos T y normales de linfocitos B, aunque muestran características de células B
inmaduras y su función es anormal. Los linfocitos NK también estarán disminuidos.
Defecto genético primario: el defecto causante de este síndrome se produce por
mutaciones que afectan al gen que se localiza en el brazo largo del cromosoma X y
que codifica para la cadena gamma común a los recetores de las interleuquinas antes
comentadas
Terapia: es necesario el transplante de medula antes del primer año de vida, ya que
las consecuencias de este síndrome son fatales. Se recomienda un transplante a partir
de un donante HLA compatible o a partir de uno de los padres hermanos del paciente,
previa depleción de linfocitos T.
En 1994 se caracterizo una forma autosómica recesiva del SCID con el mismo
fenotipo T- B+ NK-, clínica e inmunológicamente indistinguible del X-SCID. En este
caso se debe a mutaciones en la proteína JAK-3, que se asocia a la cadena gamma
de los receptores de citocinas.
- Defecto en los genes 1 y 2 de activación de la recombinación (RAG ½)
Aparece en el 20% de los pacientes con SCID. Se trata de un defecto de los genes
que codifican para las recombinasas RAG1 o RAG2, enzimas implicadas en el proceso
de reordenamiento genético que sufren tanto los genes de las inmunoglobulinas como
los del receptor de la célula T (TCR). Las mutaciones en alguno o en los dos genes se
asocia a una inmunodeficiencia severa con ausencia de linfocitos B y ausencia o bajo
numero de linfocitos T, aunque si tienen linfocitos NK.
Esta forma de SCID se hereda como rasgo autosómico recesivo.
El síndrome de Omenn es otra inmunodeficiencia autosómica recesiva cuya alteración
genética es también mutaciones en los genes RAG, pero el cuadro clínico e
inmunológico que presentan es diferente al de las deficiencias de RAG. Se caracteriza
por inmunodeficiencia combinada severa asociada con eritrodermia, eosinofilia,
hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y niveles séricos elevados de IgE.
- Deficiencia de Adenosin-deaminasa:
Representa aproximadamente el 25% de los casos de SCID. El ADA es una enzima
del catabolismo de las purinas que cataliza la conversión de adenosina y
deoxiadenosina en inopina y deoxinosina, que posteriormente serán recuperadas de
nuevo a adenosina u otras purinas. En ausencia de ADA, se acumulan grandes
cantidades de adenosina y deoxiadenosina en plasma y esta última puede ser
metabolizada a dATP en el interior celular, donde se acumula. La mayor actividad
enzimática se encuentra en el timo la menor en el eritrocito, tracto gastrointestinal y
linfocitos periféricos.
Características clínicas e inmunológicas: aquellos casos con ausencia total de la
enzima sufren una profunda linfopenia (que afecta tanto a los linfocitos B, T y NK) y
ausencia de inmunoglobulinas, lo que resulta en manifestaciones clínicas muy
tempranas con evolución fatal. Estos pacientes sufren todo tipo de infecciones,
problemas de crecimiento y diarreas intratables. En los casos en los que la
enfermedad es progresiva la inmunidad celular se deteriora más rápidamente que la
mediada por los linfocitos B.
Se pueden afectar también órganos no linfoides, presentando anormalidades en el
tejido óseo y en algunos casos lesiones renales, adrenales y neurológicas.
Fisiología del déficit ADA: la acumulación de dATP en el interior celular produce una
inhibición de la actividad de la ribonucleótido reductasa, necesaria para la síntesis de
deoxinucleótidos, lo que inhibe la síntesis de DNA.
Además, el acúmulo de deoxiadenosina induce un descenso de los niveles de NAD y
una síntesis defectuosa de RNA mensajero. Esta acumulación de productos tóxicos
metabólicos provoca la muerte de los linfocitos.
Defecto genético primario: esta forma de SCID se hereda como rasgo autosómico
recesivo.
Terapia: actualmente se llevan a cabo tres tipos de tratamientos:
- transplante de medula ósea HLA-compatible con los que se reconstituye tanto
la inmunidad celular como la humoral.
- transplante de medula ósea haploidéntica deplecionada de linfocitos T, aunque
en estos casos a menudo solo se restaura la inmunidad mediada por los
linfocitos T.
- tratamiento enzimático, infundiendo el enzima, o restableciendo el gen
adecuado del ADA por Terapia génica.
- Deficiencia de purina-nucleósido fosforilasa (PNP):
Representa aproximadamente el 4% de los casos de SCID, transmitiéndose con
carácter autosómico recesivo.
En el déficit de PNP el metabolismo de recuperación de purinas no es activo debido a
la carencia de sustrato. Esto hace que aumente la síntesis de novo de purinas,
generándose así un incremento de purinas secretadas.
Los mecanismos fisiopatológicos del defecto son similares a los descritos para el
déficit de ADA, por la acumulación en este caso de dGTP.
Características clínicas e inmunológicas: se manifiesta en el primer año de vida como
infecciones recurrentes y frecuentes alteraciones neurológicas y autoinmunes. Es
característica de todos estos pacientes los niveles bajos de acido úrico.
El déficit de PNP cursa con deficiencia progresiva de células T, con bajo numero de
linfocitos y función anormal
Terapia: la deficiencia de PNP es una enfermedad generalmente con una evolución
fatal en ausencia de tratamiento. El tratamiento más recomendable es el transplante
de médula ósea, aunque existen otras posibilidades como transfusiones de eritrocitos,
guanina oral, uridina oral o transplante del timo.
CUADRO CLÍNICO
El síntoma mas común es una cantidad excesiva de infecciones, desde el primer mes
de vida. Suelen ser infecciones graves como neumonía, meningitis, etc. Estos niños
pueden contraer infecciones por las vacunas.
DIAGNÓSTICO
Se realiza por sospecha debido a los síntomas mencionados o en casos en los que en
la familia exista otro SCID debido a herencia genética. También se puede diagnosticar
por el recuento de linfocitos (1700 linfocitos/μL), que es muy inferior a lo normal (4000
linfocitos/μL). Otro método es incubar los linfocitos del niño en un tubo de cultivo y
tratarlas con estimulantes, apreciándose la nula respuesta de los linfocitos a estos.
Las Igs las suelen tener muy bajas.
HERENCIA
Todos los SCID son debidos a defectos genéticos, heredados de los padres o debido a
nuevas mutaciones en el niño afectado. La herencia puede ser autosómica dominante
(ligada a X) o recesiva.
TRATAMIENTO
El niño con SCID debe ser aislado de otros niños y de cualquier fuente de infección.
Necesitará una dieta especial debido a las alteraciones en la absorción de nutrientes.
Las vacunas de virus vivos y las transfusiones no irradiadas de sangre o plaquetas son
muy peligrosas.
TERAPIA ESPECÍFICA
La terapia de reemplazo de Ig intravenosa (IVIG) debe de ser administrada a niños con
SCID, aunque la IVIG no restaurará la función de los linfocitos T defectuosos.
La terapia mas exitosa para el SCID es la reconstitución inmune por medio de un
transplante de médula ósea o sangre del cordón.
En dicha patología no se aprecian reacciones de hipersensibilidad