martes, 11 de agosto de 2009

Mesotelioma maligno

Epidemiología y etiopatogenia
El mesotelioma maligno es un tumor de escasa frecuencia.
La incidencia anual en países como los Estados Unidos es
de 7-13/millón de varones y 1-2/millón de mujeres1 y en el
Reino Unido, 17,5 y 3,2, respectivamente2. En España se
desconoce la verdadera incidencia.
La edad media de presentación es de 60 años, aunque la
enfermedad se ha descrito en niños y adultos jóvenes3.
La etiología del proceso se conoce en parte. Entre el 70 y el
80% de mesoteliomas se relacionan con el asbesto, aunque
este dato es muy variable de unas series a otras4. En 1960,
Wagner et al relacionaron los casos de mesotelioma que describen
con la exposición al asbesto en Sudáfrica5.
El término asbesto comprende a un grupo de fibras naturales
ampliamente ubicadas en la naturaleza. Existen dos grupos
importantes, llamados serpentina y anfíbolo. Dentro del
primero destaca la crisolita o asbesto blanco, el compuesto
de más amplia utilización. Entre los anfíbolos, la crocidolita y
la amosita son las formas comercialmente útiles, en tanto
que la tremolita/actinolita y la antofilita no se utilizan actualmente.
En estudios animales se ha señalado que el factor
primordial en la actividad carcinogénica es la geometría de
la fibra más que la composición y, así, las fibras con una
longitud superior a las 8 mm y una anchura menor de 0,25
mm son las más patógenas.. En estudios con seres humanos,
la crocidolita es la forma más peligrosa6. La amosita
parece menos carcinógena y se ha relacionado, sobre todo,
con el mesotelioma peritoneal7. La exposición laboral a
tremolita/actinolita también se ha relacionado con el desarrollo
de la enfermedad. La antofilita tiene un bajo potencial
para inducir el mesotelioma, mientras que la crisolita no parece
influir en la patogenia del mesotelioma y, en todo caso,
su poder para producir enfermedad es mucho menor que el
de las anfíbolas6.
De todos los estudios epidemiológicos realizados hasta la
actualidad, se desprende que en la patogenia se suman el
tipo de fibra y su geometría, como se ha mencionado, y la
duración e intensidad de la exposición. En algunos estudios
el riesgo es máximo para un total de fibras por gramo de
tejido igual o superior al millón de fibras anfíbolas con tamaño
de 10 mm o superior8. Las profesiones con mayor riesgo
de exposición al asbesto son los trabajadores de astilleros,
los empleados de la construcción (albañiles, carpinteros, plomeros,
instaladores de tuberías), los mineros y los que manipulan
aislantes, e incluso existe evidencia de un mayor riesgo
para los familiares de estos profesionales, quizá por la
presencia de fibras de asbesto en la ropa6,9.
El período de latencia entre la exposición al asbesto y el desarrollo
de las enfermedades asociadas es prolongado, entre
20 y 40 años5,10.
El papel del tabaco en la patogenia de la enfermedad no está
claramente definidos. Algunos autores le han concedido un
efecto sinérgico con el asbesto. Existe un tanto por ciento
variable que puede llegar a un 20% de mesoteliomas no relacionados
con el asbesto; las radiaciones, el níquel, el berilio
y la sílice, algunos productos químicos, ciertos virus y la inflamación
crónica se han propuesto entre los posibles factores
etiopatogénicos6-12.
Hasta el 70% de los mesoteliomas peritoneales se relacionan
con el asbesto. Se piensa que las fibras son transportadas
desde los pulmones vía linfática13. Se ha observado que
esta localización afecta más frecuentemente a los varones14.
No se ha demostrado relación entre el asbesto y el
mesotelioma pericárdico15, pero sí con el que asienta en la
túnica vaginal16,17. El traumatismo se ha considerado un factor
de riesgo para esta última localización. La extensión de
las fibras de asbesto al escroto se ha puesto en relación con
herniorrafias previas. Se presenta con mayor frecuencia entre
la quinta y la séptima década18.
Anatomía patológica
Existen básicamente tres tipos histológicos definidos: el patrón
epitelial lo componen células eosinófilas o anfófilas que
forman nidos, cordones, masas, túbulos o papilas. No producen
mucina y son PAS-diastasa negativas19. Suponen del
50 al 70% de los mesoteliomas pleurales y la inmensa mayoría
de los peritoneales, y conlleva, según algunos autores, un
mejor pronóstico en cuanto a supervivencia global (13 a 29
meses frente a 7-11 meses) que las otras variantes
histológicas20-21; el tipo mesenquimal está compuesto de células
que adoptan un patrón sarcomatoso. El patrón mixto
toma una disposición intermedia entre los tipos histológicos
anteriores19.
Histológicamente, el mesotelioma maligno debe diferenciarse
de las metástasis de adenocarcinomas19, entre los que el
de pulmón, el de mama y el gástrico destacan por su frecuencia
en la capacidad de metastatización a la pleura. La
variedad sarcomatosa puede confundirse con el fibrosarcoma
y el hemangiopericitoma, entre otros13.
La histoquímica demuestra que, en líneas generales, el
mesotelioma es negativo para la tinción del PAS tras la digestión
por la diastasa, y también es negativo para el mucicarmín,
en tanto que estos colorantes tiñen el 50% de los
adenocarcinomas. La tinción alcian azul-hialuronidasa es
negativa para el mesotelioma, y positiva casi siempre para el
adenocarcinoma

La inmunohistoquímica ha contribuido de manera importante
en el diagnóstico diferencial histológico. Recientemente
se ha señalado que el 100% de los mesoteliomas pleurales
malignos pueden ser diferenciados del adenocarcinoma de
pulmón empleando anticuerpos monoclonales contra
vimentina, el glóbulo graso de la leche humana (HMFG-2),
contra el antígeno carcinoembrionario (CEA) y contra el
antígeno Leu-M1. A excepción de la vimentina, el resto de
marcadores son negativos para el mesotelioma y positivos
para el adenocarcinoma. El más resolutivo parece ser el anticuerpo
anti-CEA, de modo individual. La inmunohistoquímica
con anticuerpos monoclonales puede emplearse actualmente
en material citológico e histológico24.
La microscopio electrónica puede ser de utilidad al identificar
microvilli largos, con una relación longitud/diámetro en
general mayor de 10. En tumores indiferenciados esta relación
puede perderse. La presencia de tonofilamentos es más
prominente en el mesotelioma epitelioide que en los
adenocarcinomas13,25.
Historia natural
Inicialmente, los síntomas pueden limitarse a dolores leves
en el tórax, que se incrementan según avanza la enfermedad.
El dolor frecuentemente se irradia a espalda y hombro.
La compresión del pulmón y las estructuras mediastínicas
pueden condicionar tos y disnea de comienzo insidioso. Rara
vez el paciente se mantiene asintomático13,21,26.
Los síndromes paraneoplásicos más frecuentes son la
osteoartropatía hipertráfica y la hipoglucemia27.
El tumor tiende a avanzar localmente, y esto se traduce también
en ocasiones en síndrome de vena cava superior, síndrome
de Horner, disfagia y parálisis de cuerdas vocales28,29.
Se encuentran metástasis a distancia entre el 10 y el 50% de
los casos a los que se practica autopsia, pero rara vez tienen
traducción clínica. Se localizan más frecuentemente en
suprarrenales, cerebro, huesos, riñones, páncreas, tiroides,
bazo y piel y suelen ocurrir tardíamente3O. Excepcionalmente
la enfermedad se descubre por la presencia de linfadenopatía
en cadenas cervicales, supraclaviculares, axilares, inguinales
y abdominales25.
Se mesotelioma peritoneal suele manifestarse como dolor
abdominal, masa, aumento del perímetro abdominal o alteraciones
gastrointestinales28. La ascitis es muy frecuente, así
como la pérdida de peso14.
Se descubren metástasis a distancia en los estudios
necrópsicos, en pulmón, corazón, tiroides, hueso, tejidos blandos,
piel y ganglios linfáticos tales como los hiliares, cervicales
y supraclaviculares25,31. El mesotelioma papilar bien diferenciado
del peritoneo suele ser un tumor indolente y más
frecuente en mujeres32,33.
El mesotelioma es probablemente el tumor maligno primario
cardíaco más frecuente. La presentación clínica es insidiosa
y consiste en dolor torácico, tos y disnea y pueden llegar a
observarse alteraciones hemodinámicas por pericarditis constrictiva
o derrame pericárdico34-36.
El mesotelioma que emerge de la túnica vaginal es extremadamente
raro. Es más frecuente entre la quinta y séptima
década, con una edad media de 56 años. Se ha descrito en
niños. Se manifiesta como una masa escrotal o inguinal37. La
túnica vaginal se endurece, lo que debe hacer sospechar su
naturaleza maligna. El tumor puede infiltrar la piel y
metastatizar en ganglios linfáticos retroperitoneales,
supraclaviculares, inguinales, el pulmón y los órganos abdominales.
Existe una variedad benigna de mesotelioma
papilar18.
Diagnóstico
Es típico encontrar en la radiografía de tórax un engrosamiento
pleural, nodular y generalmente difuso y disminución del
volumen de la cavidad torácica afectada. En al menos un
80% de los casos existe un derrame pleural28,38.
La obtención de una TC toracoabdominal se considera indispensable
para identificar las características del tumor y las
áreas afectadas. La afectación diafragmática no contraindica
la cirugía, pero sí la extensión por debajo del diafragma29,39.
La ausencia de engrosamiento pleural no descarta el
mesotelioma4O. Cuando existe, los datos más útiles para diferenciar
un proceso maligno de uno benigno son la presencia
de «corteza» pleural, la nodularidad, el engrosamiento mayor
de 1 cm y la afectación de la pleura mediastínica, que
orientan hacia la malignidad. La presencia de calcificación
orienta hacia la benignidad41. La TC es poco sensible para
descubrir la invasión de la pared torácica, pero muy específica
para la malignidad39; sin embargo, no es capaz de diferenciar
el mesotelioma del carcinoma, dificultad que también
existe en caso de afectación del hemitórax inferior41.
Para llegar al diagnóstico anatomopatológico debe, en teoría,
conocerse de antemano la actitud terapéutica posterior. Si el
tratamiento, a la vista de la clínica, la radiografía de tórax y la
TC, se considera que será quirúrgico, deben evitarse la biopsia
por aguja, sondas torácicas y toracotomías diagnosticas,
pues estas intervenciones pueden extender el tumor29. Otros
autores no contemplan esta complicación y apoyan cualquier
método diagnóstico19. Lo ideal sería llevar a cabo la biopsia y
la intervención quirúrgica en el mismo acto operatorio42. Aun
en el caso de que la biopsia intraoperatoria identifique metástasis
pleural, ésta es de un adenocarcinoma, la
pleurectomía puede proporcionar paliación de los síntomas.
Si se confirma que el material biópsico es de un mesotelioma,
la pleurectomía es, hoy día, la técnica quirúrgica de elección29.
Si la opción terapéutica es médica, puede obtenerse líquido
pleural por toracocentesis. La citología no permite en ocasiones
diferenciar el mesotelioma del adenocarcinoma
metastático o el mesotelio reactivo a neoplasia epitelial43-45.
Puede emplearse la biopsia con aguja, que acarrea escasa
morbilidad. Debe remitirse parte del material obtenido para
observación con microscopio electrónico. No obstante, esta
técnica cuenta con problemas de sensibilidad e interpretación27,30,44.
El método diagnóstico de elección es la
toracoscopia, ya que permite conseguir material suficiente
para llevar a cabo el diagnóstico. La toracotomía limitada debe
emplearse sólo si los otros métodos no han sido rentables
para obtener una muestra fiable29.
Es necesaria la realización de una fibrobroncoscopia para
descartar un carcinoma pulmonar primario. Las pruebas de
función respiratoria se realizarán pensando en la intervención
quirúrgica. No está indicada la mediastinoscopia, ya que
la presencia de ganglios positivos en el mediastino no
contraindica la cirugía29.
El mesotelioma peritoneal se sospecha ante una historia de
ascitis, pérdida de peso, dolor abdominal y exposición al asbesto46,47.
La TC permite conocer la extensión de la enfermedad
y los resultados del tratamiento, por lo que se prefiere a
la ecografía48. Suelen observarse masas abdominales que
afectan al epiplón mayor, nódulos intraperitoneales,
engrosamientos del peritoneo y ascitis. El material histológico
para realizar el diagnóstico se obtiene por laparoscopia47. La
laparotomía se realizará si aquélla no es factible. La citología
del líquido ascítico no suele ser de utilidad14.
El mesotelioma pericárdico produce alteraciones radiográficas
en el 85% de los casos. Los hallazgos más frecuentes son
cardiomegalia, nódulos en los bordes cardíacos, masas

hiliares, adenopatías y derrame pleural. La ecocardiografía y
la TC permiten visualizar masas y el derrame pericárdico si
éste existe49,50. La citología tiene un bajo rendimiento, ya que
es difícil diferenciar las células del mesotelioma de células
reactivas. En cambio, es muy útil para identificar metástasis
de otros tumores al pericardio fundamentalmente, de origen
pulmonar y mamario34. Es preferible quizá realizar una biopsia
por toracotomía y aprovechar el acto quirúrgico para intentar
el vaciamiento del derrame y, si es posible34,36, la extirpación
tumoral.
La ecografía y la TC abdominopélvica se emplean en el diagnóstico
del mesotelioma de la túnica vaginal. La exploración
física completa, la radiografía de tórax e incluso una linfografía
unilateral contribuyen a determinar la extensión de la enfermedad18,37.
Diagnóstico diferencial
Es frecuente la presencia de una alteración pleural difusa en
la radiografía de tórax realizada por síntomas relacionados
con el tumor o por otros motivos. Clínicamente, el diagnóstico
diferencial incluye tumor costal, pulmonar, diafragmático
y proceso pleural maligno primario o metastático41. Existe una
variante de adenocarcinoma, el seudomesoteliomatoso, que
cursa con una clínica similar a la del mesotelioma, incluso se
confunden radiológica y macroscópicamente. La presencia
de masas o nódulos radiopacos, y el engrosamiento lineal o
nodular en cisuras, orientan al mesotelioma. El diagnóstico
diferencial de estos procesos se consigue a través de la
inmunohistoquímica del material citológico y biópsico40.
Las placas pleurales benignas corresponden histológicamente
a una proliferación de tejido fibroso sin atipias en la pleura
parietal, predominantemente en los dos tercios inferiores, o
en la pleura diafragmática. Suelen ser bilaterales y
clínicamente asintomáticos aunque pueden producir disnea51.
Normalmente existe historia previa de exposición al asbesto52.
En la radiografía aparecen como una opacificación lateral
de ambos campos pulmonares, mientras que en la TC se
evidencian las placas en la pleura parietal o diafragmática.
Su extensión a cisuras o a la pleura visceral puede indicar
proceso maligno51,53. Las radiografías se deben comparar con
las previas, de manera que si las placas pleurales ya existían
previamente sólo precisará vigilancia clínica y radiológica29.
La aparición de dolor o derrame pleural obligan al diagnóstico
por técnicas invasivas, si bien las placas benignas pueden
provocar en ocasiones un derrame pleural. La
toracoscopia con toma de biopsia es el método de elección
para el diagnóstico cuando existen dudas54.
En ocasiones, el mesotelioma maligno se confunde con el
mesotelioma fibroso solitario55, que es un tumor de crecimiento
lento, no relacionado con el asbesto y de aparición
más frecuente en las mujeres. Su incidencia es tres veces
menor que la del mesotelioma maligno, y suele aparecer entre
la quinta y séptima década de la vida. Tiene una distribución
simétrica y asienta preferentemente en la pleura visceral.
Histológicamente existe una estroma fibrosa, con muy escasa
o nula actividad mitótica29. Clínicamente, la mayoría de
las veces es asintomática y se descubre en una radiografía.
Cuando existen, los síntomas consisten en dolor, disnea, fiebre
y osteoartropatía y más raramente se han observado
hipoglucemia en el 4% de los casos y galactorrea56. La radiografía
de tórax no es diagnóstico, al mostrar una masa localizada
que puede comprimir o desviar otras estructuras29, por
lo que la TC es muy útil en el diagnóstico de esta afección
benigna. Los datos que van a favor de un cuadro maligno
son la presencia de un derrame pleural, la afectación de la
pared torácica, la nodularidad, un engrosamiento superior a
1 cm y la afectación de la pleura mediastínica. El mesotelioma
suele asentar en campos inferiores. La unilateralidad y la
asimetría deben hacer pensar en proceso maligno, mientras
que la calcificación va a favor de proceso benigno. El diagnóstico
y el tratamiento de este proceso se suelen llevar a
cabo en el mismo acto quirúrgico, debido al bajo rendimiento
de la citología del líquido pleural y de la punción por aguja29,42.
El tratamiento consiste, por lo tanto, en su extirpación
por toracotomía lateral, el pronóstico es excelente y la recidiva
se relaciona con una extirpación insuficiente56.
Histológicamente el diagnóstico diferencial se establece sobre
todo con el adenocarcinoma metastático19,55. Ya se habló
de las técnicas que permiten diferenciar con bastante seguridad
ambas patologías. También a veces es difícil distinguir
entre las células mesoteliales reactivas benignas y las células
de mesotelioma en el líquido pleural. La presencia de una
proliferación de tipo papilar o de papilas exfoliadas, de grupos
de células mesoteliales atípicas o de una proliferación
fibroblástica anormal, obligan a métodos de diagnóstico más
resolutivos. La citología por punción no siempre es un método
fiable y, por tanto, es la toracoscopia el método de elección
para obtener un buen material biópsico, aunque en ocasiones
es necesario llegar a la toracotomía19.
El mesotelioma peritoneal puede confundirse clínicamente
con una apendicitis, una hernia inguinal, la carcinomatosis
peritoneal de origen ovárico o con el linfoma no hodgkiniano.
El mesotelioma maligno difuso puede, así mismo, ser confundido
con otras formas de neoplasia mesotelial de mucha
menor agresividad o benignas, como el mesotelioma
multiquístico57, el tumor adenomatoide y el mesotelioma fibroso,
este último casi siempre benigno33. También con el
mesotelioma papilar bien diferenciado, más frecuente en
mujeres, relacionado ocasionalmente con el asbesto y que
tiene muy buen pronóstico33. Histológicamente puede plantearse
el diagnóstico diferencial con la hiperplasia mesotelial
papilar, que puede cursar con ascitis y con la llamada neoplasia
serosa de bajo grado del peritoneo. La microscopia
óptica y electrónica junto con la inmunohistoquímica ayudan
a establecer la distinción14,33.
El mesotelioma maligno de la túnica vaginal se confunde con
la hiperplasia mesotelial, el mesotelioma papilar benigno y el
adenocarcinoma metastático. El mesotelioma es negativo para
el mucicarmín, se asocia más frecuentemente con una estructura
papilar, es menos circunscrito, invade estructuras
adyacentes y tiene escasa o ninguna cápsula18.
Factores pronósticos
El mesotelioma tiene, en líneas generales, un pronóstico muy
malo. La supervivencia media varía, según las series, entre 8
y 25 meses, con independencia del tratamiento efectuado.
La supervivencia a los 2 años, en las series españolas, ronda
el 22%19. No se ha demostrado que la cirugía o cualquier
otro tratamiento tengan un papel decisivo, aunque no se
pueden descartar para prolongar la supervivencia,
La cirugía es el tratamiento de elección para el mesotelioma
pleural maligno limitado a la pleura, el pulmón, el pericardio
y el diafragma ipsilaterales. Se consideran, por tanto, de mejor
pronóstico30,42,44. La presencia de ganglios linfáticos
mediastínicos no la contraindican y no afectan al pronóstico42.
El tipo epitelial tiene un pronóstico más favorable que las
otras variantes histológicas30.
Otros factores de buen pronóstico que se han comunicado
son el sexo femenino, edad más joven, respuesta inicial a la
quimioterapia, la no exposición previa al asbesto, la prolongada
duración de los síntomas antes del diagnóstico, la disnea
frente al dolor en la clínica, y la detección casual de la
enfermedad por medio de la radiología.

Factores de mal pronóstico detectados con la TC son la invasión
de la pared torácica, las estructuras mediastínicas o el
peritoneo39.
El análisis del ADN por citometría de flujo permite sugerir
que los pacientes con tumores cuyas células en fase S superan
el 6% del total, tienen menor supervivencia que los que
tienen un tanto por ciento menor de células en dicha fase. La
aneuploidía no parece influir en el pronóstico58.
Algunos autores conceden al mesotelioma peritoneal un mejor
pronóstico que al pleural32, con mejores respuestas al tratamiento,
pero en la mayoría de las series la supervivencia media
no supera los 12 meses59, y para otros, es incluso menor que
para el pleural6O.
Tratamiento
El mesotelioma maligno difuso se considera hoy día una enfermedad
incurable. Existen múltiples trabajos en los que se
expone una supervivencia similar en pacientes sometidos a
tratamiento quirúrgico, radioterápico, quimioterápico o la simple
observación. Algunos autores incluso piensan que la cirugía
ni siquiera tiene un papel paliativo que justifique su
uso45. Además, suele necesitarse tratamiento complementario
posterior con radio o quimioterapia lo que, en la mayoría
de estudios, no se acompaña de un aumento de la supervivencia19,61.
En los casos operables, el tratamiento quirúrgico de elección
para el mesotelioma pleural es la pleurectomía, que extirpa
la pleura parietal, y el tumor de la pared del tórax y del
mediastino, junto con el pericardio si es preciso. Su fin es
sobre todo interrumpir la formación del derrame pleural persistente29.
En algunos casos se logra disminuir el dolor, retrasar
el crecimiento del tumor y podría prolongar la supervivencia
del paciente individual. Son candidatos a la cirugía
pacientes con afectación de la pleura, pulmón, pericardio y
diafragma homolaterales42. La presencia de adenopatías
mediastínicas no la contraindica, pero sí la invasión de la
pared del tórax, de estructuras del mediastino y del abdomen29.
Algunos autores defienden la cirugía en casos seleccionados
por edad, operabilidad y resecabilidad en estadios
iniciales y por estirpe (epitelial)42. No se ha demostrado que
la quimioterapia adyuvante aumente la supervivencia, y se
suele reservar para recidivas locales. La asociación
posquirúrgica de braquiterapia y radioterapia externa o el
empleo de yodo coloidal radiactivo y quimioterapia tras la
cirugía han logrado supervivencias medias de hasta 21 meses62,63.
La otra modalidad quirúrgica, la pleuroneumectomía,
entraña una mayor morbilidad y mortalidad (hasta un 31%),
puesto que reseca, además de la pleura, el pulmón y el
diafragma. La curación es muy poco probable con esta técnica
y se aplica a individuos más jóvenes (en general menores
de 60 años) y con enfermedad mínima y tipo epitelial,
buscando la paliación, puesto que las supervivencias prolongadas
son raras42.
El tratamiento de elección para el mesotelioma maligno localizado
es la extirpación radical e incluso la lobectomía o
neumectomía si afecta a la pleura visceral. Hay casos de
supervivencia prolongada con esta estrategia64.
El papel de la radioterapia en el mesotelioma pleural difuso
es muy limitado. No se han observado diferencias significativas,
en términos de supervivencia, entre la radioterapia sola
o asociada con quimioterapia, frente a la quimioterapia sola,
ni entre radioterapia y cirugía, quimioterapia sola o la observación20,44,61.
El alivio sintomático del dolor es variable y, en
general, pasajero13. El uso de coloides radiactivos (fósforo u
oro), rara vez ha sido útil y, sin embargo, hay trabajos que
han obtenido disminución de los síntomas a más largo plazo
con radioterapia externa o coloides radiactivos instilados en
la cavidad pleural, con supervivencias entre 7 y 15 meses65,
y algún caso superior a 78 meses66.
Se necesita, por tanto, un nuevo tipo de tratamiento. La quimioterapia
no tiene un papel bien establecido, pero su uso
puede justificarse si tenemos en cuenta que al menos el 40%
de los pacientes tienen metástasis en la autopsia30. Por sí
sola rara vez produce remisiones completas. El tratamiento
con agentes únicos como adriamicina, carboplatino y
cisplatino, metotrexato y 5-fluorouracilo, logra entre el 10 y el
20% de respuestas65,67,68. Recientemente se han comunicado
respuestas en el 33% de los pacientes tratados con
pirarrubicina, un derivado de la doxorrubicina, aunque con
menor toxicidad cardiológica69. Empleando dosis altas de
metotrexato por vía intravenosa (3 g con rescate folínico), se
ha logrado obtener respuesta en el 37% de pacientes en un
estudio. Los autores recomiendan que se emplee en el tipo
epitelial70. En poliquimioterapia se han comunicado casos
con un buen control a largo plazo, con supervivencias incluso
superiores a los 4 años combinando ciclofosfamida,
adriamicina y cisplatino65 o metotrexato con algún alcaloide
de la vinca, como la vincristina71. Existen protocolos de segunda
línea que pueden conseguir una segunda remisión
completa (combinando, p. ej., 5-fluorouracilo y mitomicina
C)65. También se han observado remisiones completas con
instalaciones intrapleurales de cisplatino72,73. Los resultados
preliminares de un ensayo clínico que combina cisplatino y
mitomicina C, administrados ambos fármacos por vía
intrapleural e intravenosa son esperanzadores74. La adición
de hialuronidasa podría mejorar los resultados de la quimioterapia
al desproteger a las células tumorales de los sistemas
de defensa y de los citostáticos75.
Se ha llegado a emplear interferán gamma intrapleural,
obteniéndose, en estadios localizados más de un 50% de
respuestas, algunas completas, provocando una toxicidad
aceptable76. Otros autores han comunicado resultados más
modestos, con un 16% de respuestas77. Casi un 50% de los
enfermos tratados con interleucina 2, otro inmunoterápico,
consiguen respuesta cuando se instila en la cavidad pleural78.
La tendencia en el futuro apuntará hacia el tratamiento
multidisciplinario de mesotelioma pleural maligno, con cirugía
reductora, poliquimio y radioterapia, dados los buenos
resultados conseguidos sobre todo en los pacientes con factores
pronósticos favorables79,80. La selección de los pacientes
que más pueden beneficiarse con esta estrategia es un
punto importante en la búsqueda de la mejoría de los resultados.
En cuanto al mesotelioma peritoneal, exceptuando la cirugía
radical, ni la instilación de sustancias radiactivas, ni la radioterapia
externa ni la quimioterapia por separado, aumentan
la supervivencia81. La cirugía se reserva, en general, para el
tratamiento de las complicaciones o de tumores mesoteliales
quísticos localizados o lentamente recidivantes31,47. Sin embargo,
en combinación sí pueden aumentar la supervivencia
y se han comunicado curaciones en tumores pequeños82,83.
Se ha observado que la cirugía más la radioterapia aplicada
en la totalidad del abdomen junto con quimioterapia
intraperitoneal (p. ej., con cisplatino y adriamicina), con o
sin quimioterapia sistémica (adriamicina, cisplatino y
ciclofosfamida) mejoran el pronóstico, alcanzando supervivencias
que superan los 60 meses84. En cuanto a la quimioterapia
sola, parece que el mesotelioma peritoneal responde
mejor a la quimioterapia, con respuestas también más prolongadas.
Incluso en estadios iniciales, la quimioterapia agresiva
ha logrado mayor supervivencia e intervalo libre de enfermedad82.
Para el mesotelioma pericárdico, en general, la toracotomía
dirigida al diagnóstico, al vaciamiento del derrame pericárdico
y a la reducción y/o extirpación del tumor, es la estrategia
terapéutica de elección, aunque no siempre es posible rese
car la totalidad del tumor85. La quimioterapia está empezando
a desempeñar un papel ostensible y se han observado
algunas respuestas34. La instilación intrapericárdica de sustancias
como mostazas nitrogenadas, 5-fluorouracilo, oro y
fósforo radiactivos y tetraciclinas se ha empleado para reducir
el derrame35.
El tratamiento quirúrgico agresivo es necesario para la curación
del mesotelioma maligno de la túnica vaginal18. Se realiza
una orquiectomía inguinal radical más disección
ganglionar pélvica, de manera que si los ganglios son positivos,
se procede a la disección de ganglios retroperitoneales86.
La quimioterapia adyuvante y la radioterapia han sido, en
general, inefectivas, con una baja tasa de respuestas. La cirugía
radical está indicada también en la recidiva, pues tiende
a invadir localmente antes de metastatizar. La radioterapia
y la quimioterapia pueden ser de utilidad tras el control
quirúrgico de la enfermedad18.
Conclusiones
El mesotelioma es un tumor que a las puertas del siglo XXI
supone un reto para el médico. El importante paso que se ha
producido en la prevención al reducirse la exposición a determinados
tipos de fibras de asbesto en la industria, se sigue
viendo mermado por la falta de un tratamiento realmente
efectivo en la mayoría de los casos. Queda por conocer el
papel de otros carcinógenos aún no suficientemente estudiados.
La inmunohistoquímica y más recientemente los
anticuerpos monoclonales se han sumado a las técnicas de
imagen, por otro lado cada vez más resolutivas, para lograr
mejorar el diagnóstico diferencial con patologías clínicamente
similares.
El tratamiento quirúrgico raramente es resolutivo por sí solo,
mientras que el papel de la quimio y la radioterapia no está
actualmente definido. De momento, existen casos aislados
en los que los resultados de un tratamiento multidisciplinario
han sido superiores a los de la cirugía sola. No existe hoy día
ningún protocolo quimioterápico que se haya mostrado claramente
eficaz por estudios aleatorizados y contra ninguna
de las localizaciones. Pero mientras el tratamiento quirúrgico
por sí solo no sea suficientemente bueno, es lícito llevar a
cabo estudios aleatorizados multicéntricos para probar la efectividad
de tratamientos multidisciplinarios para intentar mejorar
la historia natural de la enfermedad.

2 comentarios:

  1. tengo este cancer la quimio me ha mejorado
    cuanto voy a vivir

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