viernes, 14 de mayo de 2021

Sindrome de Omenn

Imagen obtenida de Nature Reviews en la siguiente dirección: https://www.nature.com/articles/nrdp201561?proof=t 



El síndrome de Omenn es un trastorno genético con herencia autosómica recesiva, caracterizado por infiltración linfocítica de la piel, intestino, hígado y bazo, que conduce a eritrodermia (inflamación de la piel exfoliativa generalizada) y diarrea prolongada con retraso del crecimiento.
Es una de las inmunodeficiencias más poco comunes en la actualidad. Es una condición genéticamente heterogénea. La mayoría de las mutaciones son mutaciones sin sentido (mutación puntual que provoca un codón de stop) en los genes activadores de recombinasa RAG1 y RAG2, que se han mapeado en la banda cromosómica 11p13.  El resto de las mutaciones son mutaciones sin sentido, deleción, cambio de marco, duplicación y empalme. 
Informes recientes describen el síndrome de Omenn en ausencia de mutaciones de RAG. Recientemente se describió a un bebé con la imagen fenotípica del síndrome de Omenn y la mutación del gen IL7RA. Los pacientes con inmunofenotipos similares pueden tener defectos genéticos aún no identificados. 
Las enzimas que activan las recombinasas RAG1 y RAG2 son esenciales en el ensamblaje de los segmentos V (D) J, que forman las porciones variables de las proteínas de los receptores de células de inmunoglobulinas T (TCR). Esto hace que no se ensamblen correctamente, provocando así la deficiencia de linfocitos T.

Efectos

Las mutaciones sin sentido de RAG1 o RAG2 en el síndrome de Omenn conducen a actividades parciales de RAG1 o RAG2. Existe una marcada depleción de linfocitos en el timo y el tejido linfoide. El tejido del timo rudimentario muestra corpúsculos de Hassall mal formados y disminuidos con pocos linfocitos. El predominio del clonotipo de pocos receptores de células T es detectable en el timo y se selecciona además en la periferia, con una distribución diferente del clonotipo en diferentes tejidos. El intestino carece de linfocitos en las placas de Peyer y en la lámina propia. Se encuentran cantidades elevadas de células T en la piel y el intestino, algunas de las cuales tienen el fenotipo de células T activadas. La biopsia de piel muestra un infiltrado de linfocitos T autólogos activados e hiperplasia psoriasiforme de la epidermis, paraqueratosis, disqueratosis celular y necrosis. Los ganglios linfáticos reactivos muestran eosinófilos e histocitos infiltrantes, pero carecen de centros germinales y linfocitos corticales.

Tratamiento

El tratamiento estándar es el trasplante de médula ósea. Incluye también el aislamiento para prevenir infecciones y prácticas meticulosas de higiene de la piel y las mucosas mientras el paciente espera el transplante. Pueden utilizarse antibióticos de amplio espectro por vía parenteral. 

Fuente

Elnour, I. B., Ahmed, S., Halim, K., & Nirmala, V. (2007). Omenn's Syndrome: A rare primary immunodeficiency disorder. Sultan Qaboos University medical journal, 7(2), 133–138.

miércoles, 12 de mayo de 2021

Sindrome de san filipo

Esta enfermedad también conocida como mucopolisacaridosis tipo III (MPS-III) comprende un grupo de enfermedades causada por la deficiencia de una de las cuatro hidrolasas lisosomales que participan en la degradación del glicosilaminoglicano heparán sulfato, provocando su excesivo almacenamiento en los lisosomas. 
Vamos a ponernos un poco en contexto para entender la enfermedad. Las hidrolasas son un tipo de enzimas (proteínas que pueden acelerar una reacción química) que pueden romper un enlace químico con ayuda de una molécula de agua. Su funcionamiento regularmente esta involucrado en degradación de compuestos químicos. 

Patología

Los lisosomas son orgánulos formados por el aparato de Golgi (dentro de la célula) que contienen enzimas en su mayoría hidrolíticas y proteolíticas. Esto debido a que su principal función es degradar materiales intracelulares ya sea de origen externo o interno. Las enzimas que contiene son tan potentes, que si un lisosoma se llegara a destruir de manera inadecuada, podría degradar por completo la célula donde se encuentra. 
Hasta aquí podemos entender porque la deficiencia de una enzima puede provocar un almacenamiento inadecuado de algún material intracelular, ahora el detalle es. ¿Porque esta enzima falla? La respuesta esta en los genes.
Los genes poseen toda la información necesaria para que nuestra células puedan crear todos los compuestos bioquímicos que necesitamos para vivir. Hasta ahora se han identificado 5 genes involucrados en la deficiencia de las proteínas y estos son los siguientes: SGSH, NAGLU, HGSNAT, GNA y ARSG.
Hay que recordar que estas deficiencias casi nunca se presentan al mismo tiempo, si no que es solo un gen el que falla. Pero dependiendo de cual gen sea da lugar a cuadros clínicos distintos. En el gen SGSH es donde se han encontrado el mayor número de mutaciones.
Ahora vamos a la molécula cuya falta de degradación es la que termina causando los síntomas. El heparán sulfato es un polisacárido con diversas funciones en nuestro organismo. Estas funciones van desde las buenas que formación de vas sanguíneos y coagulación, hasta las no deseadas que son contribuir en la metástasis tumoral o ser receptor de varios virus. 
Una de las causas por las que se sabe que esta molécula causa neurodegeneración, es porque altera también los niveles de otras moléculas como los gangliósidos GM2 y GM3. Esto debido a que los lisosomas no pueden deshacerse de la molécula de heparán sulfato, haciendo entonces que otras que también tienen que degradarse se vayan acumulando dentro del mismo lisosoma u otros organúlos. Se cree que la acumulación de todas esta moléculas inician una respuesta inflamatoria que puede exacerbar el daño cerebral. Esto puede ocurrir cuando el heparán sulfato liberado de los lisosomas (probablemente a través de exocitosis) así como las neuronas ingurgitadas y dañadas por gangliósidos son fagocitadas por células microgliales (células inmunológicamente activas involucradas en la defensa del SNC contra el daño).

Síntomas
  • Retraso del habla y otros tipos de retrasos del desarrollo 
  • Sufrir muchas infecciones de oído y/o muchas infecciones de senos nasales 
  • Cabeza más grande de lo normal  
  • Infecciones respiratorias
  • Problemas de comportamiento que se parecen a los que están causados por el autismo 
  • Comportamiento compulsivo e hiperactividad
Fuente
Redacción propia con datos obtenidos de:
    Fedele AO (2015). Síndrome de Sanfilippo: causas, consecuencias y tratamientos. La aplicación de la genética clínica , 8 , 269-281. https://doi.org/10.2147/TACG.S57672

viernes, 7 de mayo de 2021

Síndrome de Paget-Schroetter

El síndrome de Paget Schroetter (PSS) es una trombosis inducida por el esfuerzo de las venas axilar y subclavia asociada con la compresión de la vena subclavia en la salida torácica. Es la variante venosa del síndrome de salida torácica (SOT). La descripción de esta entidad se remonta a 1875 cuando Sir James Paget informó de un caso de trombosis espontánea de la vena subclavia en un paciente. En 1884, von Schroetter planteó la hipótesis de que la afección era consecuencia de una lesión en la vena por movimientos musculoesqueléticos repetitivos.

Figura 1. Descripción anatómica simplificada del sitio de compresión (flecha) que puede conducir a una trombosis venosa profunda (triángulo). Reproducido de Semantic Scholar.


Incidencia

Su incidencia es de 2 por 100.000 habitantes y afecta a jóvenes (edad media 32 años) principalmente varones (2:1)3, en la extremidad superior dominante. Hasta el 80% de los pacientes refieren actividad física importante con movimientos de separación y rotación externa. La clínica clásica consiste en dolor, edema y sensación de pesadez en el miembro afectado. El inicio es brusco, en el 85%1 de los casos los síntomas comienzan antes de 24h desde la realización del ejercicio.

Fisiopatología

La tensión repetitiva de la actividad física vigorosa y la compresión de la vena subclavia de las estructuras anatómicas adyacentes conduce a la lesión venosa y la trombosis subsiguiente. Esto impide el retorno venoso de la extremidad afectada provocando edema. Con el tiempo, el cuerpo forma colaterales para evitar la obstrucción venosa. En la fase crónica, la vena se vuelve fibrótica. Los cambios inflamatorios circundantes de la trombosis conducen a la formación de tejido cicatricial.

Diagnóstico 

El eco-doppler es la primera técnica diagnóstica a realizar. En manos expertas es muy sensible (78-100%) y específica (82-100%). El siguiente paso es la flebografía en la que se puede objetivar trombosis de la vena subclavio-axilar en la unión costoclavicular y presencia de abundantes colaterales. En caso de no observar dicha obstrucción, la presencia de colaterales siempre implica cierto grado de estenosis. Las maniobras de provocación, como la separación de la extremidad, pueden ayudar al diagnóstico.

Tratamiento

No hay un claro consenso respecto al tratamiento. Hoy en día, la mayor parte de los autores están de acuerdo en que la anticoagulación en monoterapia ofrece malos resultados, por lo que se recomienda asociarla a fibrinólisis y a tratamiento quirúrgico y/o endovascular.

La fibrinólisis con estreptoquinasa o urocinasa intratombo en fase aguda (antes de 10 días) es muy efectiva (hasta 100%) y segura, siendo el tratamiento de elección5. Dado que la desaparición del trombo no resuelve el cuadro ni elimina la compresión venosa, se recomienda realizar cirugía descompresiva. Previamente a dicha cirugía, la angioplastia o la colocación de stent no están indicadas, ya que pueden lesionar más el endotelio y la articulación puede llegar a obstruir e incluso romper el stent,

Bibliografía

Saleem T, Baril DT. Síndrome de Paget Schroetter. [Actualizado el 7 de junio de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 enero-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482416/

Lorence-Herte et al. 2011. Síndrome de Paget Schroetter. Cirugía Español editorial Elsevier. 

viernes, 24 de mayo de 2013

Enfermedad de Tay-Sachs

Es una enfermedad potencialmente mortal del sistema nervioso que se transmite de padres a hijos.

Causas

Fue descrita en 1887 por el oftalmologo Bernard Sachs y el neurólogo Warren Tay. La enfermedad de Tay-Sachs ocurre cuando el cuerpo carece de hexosaminidasa A, una proteína que ayuda a descomponer un químico que se encuentra en el tejido nervioso, llamado gangliósidos. Sin esta proteína, los gangliósidos, en particular los gangliósidos GM2, se acumulan en las células, especialmente las neuronas en el cerebro.

La enfermedad de Tay-Sachs es causada por un gen defectuoso en el cromosoma 15. Cuando ambos padres portan el gen defectuoso para esta enfermedad, el hijo tiene un 25% de probabilidades de desarrollarla. El niño tiene que recibir dos copias del gen defectuoso, una de cada uno de los padres, para resultar enfermo. Si sólo uno de los padres le transmite dicho gen defectuoso, el niño se denomina portador y no se enfermará, pero tendrá el potencial de transmitirle la enfermedad a sus hijos.

Cualquier persona puede ser portadora de la enfermedad de Tay-Sachs, pero la enfermedad es más común entre la población judía asquenazí. Aproximadamente 1 de cada 27 miembros de esta población porta el gen para esta enfermedad.

La enfermedad de Tay-Sachs ha sido clasificada en sus formas infantil, Juvenil y adulta, dependiendo de los síntomas y cuándo aparecen por primera vez. La mayoría de las personas con la enfermedad presentan la forma infantil, en la cual el daño neurológico generalmente comienza mientras el bebé aún está dentro del útero y los síntomas por lo general aparecen cuando el niño tiene de 3 a 6 meses de edad. La enfermedad tiende a empeorar muy rápidamente y el niño por lo general muere a la edad de 4 ó 5 años.

La enfermedad de Tay-Sachs de comienzo tardío, que afecta a los adultos, es muy poco
común.

Síntomas

  • Sordera
  • Disminución en el contacto visual, ceguera
  • Disminución del tono muscular (pérdida de la fuerza muscular)
  • Retraso en el desarrollo de habilidades mentales y sociales
  • Demencia
  • Aumento del reflejo de sobresalto
  • Irritabilidad
  • Apatía o desgano
  • Pérdida de las destrezas motrices
  • Parálisis o pérdida de la función muscular
  • Crisis epiléptica
  • Crecimiento lento
Fuente

Ramani PK, Parayil Sankaran B. Tay-Sachs Disease. [Updated 2020 Nov 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564432/

martes, 26 de marzo de 2013

Sindrome MELAS o encefalomiopatía mitocondrial


Síndrome MELAS o encefalomiopatía mitocondrial

El síndrome MELAS (miopatía, encefalopatía, acidosis láctica y episodios semejantes a apoplejías) es un trastorno neurodegenerativo progresivo caracterizado por episodios agudos neurológicos comparables a la apoplejía, asociados a la hiperlactatemia y la miopatía mitocondrial. 

Se desconoce la prevalencia exacta de la enfermedad. Los pacientes generalmente se presentan durante la infancia o la edad adulta temprana con crisis agudas, que pueden estar desencadenadas por una infección o por el ejercicio físico. Estas crisis asocian cefaleas con vómitos y, en ocasiones, signos de pseudoapoplejía, como confusión, hemiparesia y hemianopsia.
A menudo se producen en pacientes con síntomas crónicos como debilidad muscular, sordera, diabetes, baja estatura, miocardiopatía, retraso en el desarrollo, pérdidas de memoria o trastornos de atención. La enfermedad está causada por mutaciones en el ADN mitocondrial. 
Se han identificado al menos 10 mutaciones diferentes, pero el 80 % de los casos se deben a la mutación 3243A> G en el gen del ARNt de leucina. Así pues, se suele mencionar esta mutación con el nombre de mutación de MELAS a pesar de su asociación con diversos cuadros clínicos: su prevalencia en la población general en Europa se ha estimado en 1/6 250. La mutación 3271T> C del gen ARNt Leu se asocia con el síndrome en un 7,5 % de los pacientes. El diagnóstico del síndrome MELAS se basa en el cuadro clínico y en la resonancia magnética nuclear cerebral. 
La RM puede revelar muchas lesiones hiperintensas en T2 en sustancia cerebral gris y blanca, mientras que la tomografía computarizada muestra atrofia cerebral y calcificación de los ganglios basales. En ellas se observa que las lesiones no se limitan a los territorios vasculares y por lo tanto que los episodios agudos no son apoplejías típicas. La acumulación anómala de lactato en sangre es frecuente y casi constante en el líquido cefalorraquídeo. La biopsia muscular es anómala en aproximadamente el 85 % de los pacientes. Elanálisis de la actividad de la cadena respiratoria muscular puede revelar una deficiencia del complejo I o una deficiencia combinada de los complejos I y IV. 
La identificación de la mutación causal debe tener en cuenta la heteroplasmia constante, es decir, su coexistencia con una población residual de ADN mitocondrial de tipo salvaje. La proporción de las mutaciones puede variar considerablemente entre los tejidos, pero con frecuencia es muy alta y por lo tanto pueden ser investigadas en sangre. 
En el síndrome MELAS es muy difícil el asesoramiento genético debido a la heteroplasmia. Las mutaciones en el ADN mitocondrial se transmiten por herencia materna, de modo que un hombre afectado no puede transmitir la enfermedad. La mutación se transmite a lo largo de la línea materna, pero su proporción es esencialmente impredecible. 
Aunque proporciones más altas de la mutación en la sangre de la madre tienen como resultado un mayor riesgo de dar a luz un niño con un fenotipo grave, hay muchos ejemplos de segregación extrema de la mutación de la madre al niño, que impiden una orientación genética adecuada genética a nivel individual. La heterogeneidad de las posibilidades en las proporciones de la mutación entre los tejidos dificulta teóricamente el diagnóstico prenatal. Se han realizado muy pocos ensayos clínicos adecuados con pacientes con MELAS. 
En un análisis reciente se ha encontrado que el dicloroacetato tiene efectos negativos a medio plazo. La evolución espontánea de la enfermedad con crisis agudas, remisión y recurrencia hace que sea difícil evaluar la mejoría clínica observada en algunos pacientes con MELAS sometidos a tratamientos de apoyo o los efectos perniciosos de tratamientos como el ácido valproico. El pronóstico del síndrome MELAS es desfavorable. 
Los pacientes pueden morir durante un episodio de apoplejía y a menudo desarrollan deterioro mental, pérdida de visión y audición y miopatías graves.



martes, 7 de agosto de 2012

Lipofuscinosis neuronal ceroidea




Es un raro grupo de trastornos hereditarios de las neuronas.

Existen tres tipos principales:
  • Adulta (enfermedad de Kufs o Parry)
  • Juvenil (enfermedad de Batten)
  • Infantil tardía (enfermedad de Janski-Bielschowsky)



Causas
La lipofuscinosis neuronal ceroidea (NCLS, por sus siglas en inglés) consiste en la acumulación de un material anormal llamado lipofuscina en el cerebro. Se piensa que este trastorno es causado por problemas con la capacidad del cerebro para eliminar y reciclar proteínas.
Las lipofuscinosis se heredan como rasgos autosómicos recesivos. 

Síntomas
  • Aumento anormal del tono muscular o espasmos (mioclonía)
  • Ceguera o problemas de visión
  • Demencia
  • Falta de coordinación muscular
  • Retardo mental con disminución de la función mental
  • Trastornos del movimiento (coreoatetosis)
  • Convulsiones (crisis epiléptica)
  • Marcha inestable (ataxia)
Pruebas y exámenes
Este trastorno se puede observar al nacer, pero generalmente se diagnostica mucho más tarde.
Entre los exámenes están:
  • Autofluorescencia (una técnica de iluminación)
  • EEG
  • Microscopia electrónica de una biopsia cutánea
  • Electrorretinografía
  • Pruebas genéticas
  • Resonancia magnética o tomografías computarizadas del cerebro
  • Biopsia de tejido
Tratamiento
El tratamiento depende del tipo y magnitud de los síntomas. Es posible que se necesiten asistencia y cuidados de por vida.

Pronóstico
Cuanto más joven sea la persona cuando aparece la enfermedad, mayor será el riesgo de discapacidad y de muerte temprana. Las personas que desarrollan la enfermedad a temprana edad pueden tener problemas de visión, que progresan hasta la ceguera, y problemas con la función mental que empeoran. Si la enfermedad surge en el primer año de vida, es probable que la muerte se presente hacia los 10 años.
Si la enfermedad ocurre en la adultez, los síntomas serán más leves sin pérdida de visión y con una expectativa de vida normal.

Posibles complicaciones
  • Deterioro visual o ceguera (con las formas de la enfermedad de aparición temprana).
  • Deterioro mental que va desde retardo marcado al nacer hasta demencia posteriormente en la vida.
  • Músculos rígidos (debido a problemas graves con los nervios que controlan el tono muscular).
La persona puede llegar a ser totalmente dependiente de otros para que la ayuden con las actividades cotidianas.



Biblografia 

Versión en inglés revisada por: Chad Haldeman-Englert, MD, Wake Forest School of Medicine, Department of Pediatrics, Section on Medical Genetics, Winston-Salem, NC. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.
Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

Enfermedad de Mucopolisacaridosis 1


La MPS I es una enfermedad progresiva, debilitante, y a menudo fatal. Es un trastorno hereditario causado por la deficiencia de una enzima llamada alfa-L-iduronidasa (pronunciado alfa-ele-iduro nidasa). Esta enzima se necesita para degradar ciertas substancias en el cuerpo comúnmente conocidas como GAG (glicosaminoglicanos). Casi todos los órganos pueden ser afectados irreversiblemente a medida que aumenta el depósito de GAG en el cuerpo. Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento temprano de MPS I son importantes.
La enfermedad de MPS I también es conocida como Síndrome de Hurler, Hurler-Scheie, y Scheie. La incidencia de la MPS I se calcula entre 1 en 144.000 nacimientos para el Síndrome de Hurler, y 1 en 1.3 millones para el Síndrome de Scheie. También existen estadísticas con casuísticas que muestran incidencias más altas: vig Hurler 1 en 74.000; Hurler-Scheie 1 en 173.000; Scheie 1 en 600.000. (Información proveniente de los archivos de Genzyme.)

MPS en general

Descripción
Los mucopolisacáridos son substancias tipo gel producidas por nuestras células que se encuentran normalmente en las células, las secreciones mucosas y los líquidos sinoviales. Cuando hay deficiencia de enzimas necesarias para la descomposición de los mucopolisacáridos, estos se acumulan en formas inmaduras que no pueden ser eliminadas ni utilizadas de forma correcta por el organismo.
Esta es la condición llamada mucopolisacaridosis (MPS). Son un grupo heterogéneo de enfermedades genéticas que se enmarcan dentro de las enfermedades originadas por cúmulo excesivo de sustancias, por errores congénitos del metabolismo y ocasionan muchos trastornos físicos grave. Son muchas las enzimas implicadas en este proceso, por lo que son muchos los diferentes tipos de enfermedad que pueden existir, dependiendo del enzima deficitario.

Causas: genética
Las mucopolisacaridosis, como hemos dicho son enfermedades hereditarias. Esto significa que el defecto se encuentra en la información genética transmitida por los padres. Los genes representan el mapa de la herencia. Dirigen el crecimiento y el desarrollo de nuestro cuerpo y determinan características tales como el color de los ojos y la estatura. Las personas heredan dos copias de cada gen, uno de cada padre.

Cómo se transmiten las MPS
Los genes que controlan la producción de las enzimas que procesan glicosaminoglicanos (GAG) son transmitidos de padres a hijos. En las personas afectadas de MPS, uno de estos genes es defectuoso. Como resultado, no se producen cantidades suficientes de la enzima responsable del trastorno, o la enzima, aunque disponible, no funciona adecuadamente.
Las MPS tienen un patrón de herencia autosómico recesivo. La persona nace con esta enfermedad al heredar dos genes defectuosos, uno de cada padre. Cuando una persona solamente recibe un gen defectuoso de MPS, él o ella no desarrollara la enfermedad, pero será un portador de la misma. Una persona portadora puede transmitir el gen mutante que podría originar enfermedad en sus hijos.
La enfermedad de Hunter constituye una excepción en este grupo, ya que su patrón de herencia es diferente, estando ligado al cromosoma sexual X. Esto significa que se transmite por vía materna a los hijos varones. Los hombres tiene un cromosoma X y uno Y. Las mujeres tienen dos cromosomas X. Si uno de ellos contiene un gen defectuoso, al transmitirlo al hijo este padecerá la enfermedad al no poseer otro X con el gen normal.

Las probabilidades de transmitir los genes en las MPS
Cuando ambos padres son portadores, existe una probabilidad del 25% por cada embarazo de que el hijo herede dos genes defectuosos y nazca con la enfermedad de MPS y el 75% de probabilidad de que no padezca la enfermedad (25% de probabilidad de que ninguno de los genes heredados tenga la mutación y 50% de probabilidad de que el hijo herede uno de sus dos genes mutantes y sea un portador de la enfermedad sin presentar síntomas).

Posibilidades cuando ambos padres son portadores
  • El niño hereda dos copias sanas del gen, una de cada padre (niño no afectado).
  • El niño hereda una copia defectuosa del gen materno, y una copia sana del gen paterno (niño portador).
  • El niño hereda una copia defectuosa del gen paterno, y una copia sana del gen materno (niño portador).
  • El niño hereda dos copias defectuosas del gen, una de cada padre (niño afectado).
Las familias que resultan afectadas por la enfermedad de MPS I pueden consultar a un médico o genetista para plantear el tema de la herencia genética y la planificación familiar.
En el caso de la enfermedad de Hunter, si la madre es portadora, existirá en cada embarazo de un niño varón una probabilidad del 50% de padecer la enfermedad.



Clínica y diagnóstico
La incidencia individual de cada enfermedad es pequeña, pero su incidencia como grupo de enfermedades puede llegar a 1/5000 nacimientos.
La Clínica depende del tipo de mucopolisacárido acumulado, pero generalmente tienen implicaciones similares, caracterizándose por un curso degenerativo letal progresivo con presencia de deformidades óseas, retardo del crecimiento, retraso madurativo y mental, sordera y alteraciones oculares, entre otras alteraciones.
Son enfermedades que ya están presentes desde el nacimiento, y suelen aparece tempranamente, generalmente ya son evidentes al nacimiento o durante el primer o segundo año de vida; aunque pueden no hacerse evidentes hasta etapas más tardías.
El diagnóstico de estas enfermedades puede hacerse por las características físicas si estas son evidentes, mediante determinación de la sustancia acumulada en los tejidos o líquidos corporales (orina), detección del déficit enzimático en muestras de sangre o celulares (leucocitos y fibroblastos) dependiendo de cada caso, por estudios genéticos, e incluso de forma prenatal con estudios del líquido amniótico. Estas enfermedades no tienen un tratamiento eficaz, y pronóstico fatal, por lo que es importante la prevención, y en este apartado, el mejor arma del que disponemos es el consejo genético. Es por eso que los estudios genéticos, más que diagnósticos de la enfermedad, nos servirán para detectar a los posibles portadores dentro de la familia de un afectado.
El prototipo de este grupo de enfermedades, es la Enfermedad de Hurler aunque hay más tipos de síndromes como:
  • El síndrome de Hunter
  • El síndrome de Hurler
  • El síndrome de Scheie
  • El síndrome de Sanfilippo
  • El síndrome de Maroteaux-Lamy
  • La enfermedad de Morquio
Tratamiento
Actualmente no existe ningún tratamiento eficaz para este tipo de trastornos. La investigación se ha centrado en diferentes estrategias, como el reemplazamiento enzimático, los transplantes hepáticos, el transplante de médula ósea, y últimamente en la terapia génica y las células madre. Estos últimos avances podrían llevar en un futuro hacia una terapia eficaz, pero todavía queda un largo camino. De momento, hemos de resignarnos con un tratamiento sintomático para intentar paliar en la medida de lo posible las dificultades que vayan surgiendo.
La investigación acertada de alguno de estos síndromes es aplicable a más de 5.000 enfermedades genéticas.
Mucopolisacaridosis y síndromes relacionados
Mucopolisacaridosis
Síndromes Relacionados
MPS I
ML II
MPS II
ML III
MPS III
ML IV
MPS IV
Manosidosis
MPS VI
Fucosidosis
MPS VII
Sialidosis
MPS XI
  • Deficiencia múltiple de suftatasas
  • Aspartiglucosaminuria
  • Gangliosidosis GM I
  • Gangiosidosis GM I


Bibliografía

Spranger JW. Mucopolysaccharidoses. In: Kliegman RM, St Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 107.

viernes, 11 de noviembre de 2011

Síndrome de WAGR (descripcion medica)



El síndrome de WAGR es un raro síndrome de microdeleción que afecta al brazo corto del cromosoma 11, a la región 11p13. Se caracteriza por tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias y retraso mental. Existen muy pocos casos publicados, en este trabajo informamos de un nuevo caso de síndrome de WAGR y revisamos la literatura.
El Síndrome WAGR es un síndrome genético raro, en el cual existe una predisposición a varias enfermedades, incluyendo ciertos tumores malignos, anomalías oculares específicas y retraso mental.


  • El Síndrome WAGR, también llamado Síndrome del tumor Wilms-aniridia o es una enfermedad rara genética cuyos afectados están predispuestos a desarrollar el llamado tumor de Wilms (un tumor que afecta a los riñones), junto con Aniridia (ausencia del iris del ojo), trastornos Genitourinarios, y Retraso mental.1 La G es interpretada a veces como "gonadoblastoma", ya que los trastornos genitourinarios más frecuentes son tumores que afectan a las gónadas (testículos u ovarios).2
    Un conjunto de afectados por el WAGR muestran una grave obesidad infantil; en este caso, en nombre de la enfermedad se amplía a WAGRO (O de obesidad).3
    La enfermedad está causada por la eliminación de parte del cromosoma 11, que produce la pérdida de algunos genes. El WAGR es uno de los ejemplos más estudiados de enfermedad causada por la pérdida de genes contiguos.3 

    Características

    Los niños recién nacidos que padecen WAGR son prontamente identificados, debido a la ausencia de iris en sus ojos (aniridia). Las sospechas de que el niño padece WAGR se incrementan con la presencia de anomalías en los genitales, aunque éstas no están siempre presentes, particularmente en las chicas.
    En niños de más edad, el diagnóstico del síndrome puede realizarse cuando se presenta aniridia junto con uno de los otros efectos. Cabe decir que, aunque es raro que la aniridia no sea acompañada por el WAGR, se han reportado casos en los que se ha producido así. Por tanto, es necesario un análisis cromosómico para confirmarlo.4 1 Otros defectos comunes incluyen cataratas y ptosis. Alrededor de la mitad de los afectados por WRAG desarrollan el tumor de Wilm.

    Causas

    El WAGR es un síndrome causado por una mutación (deleción) en el cromosoma 11, en la región 11p13.3 Más concretamente, ocurre que algunos genes de esta área son eliminados, incluyendo el genPAX6, que participa en el desarrollo ocular y el WT1, causante del tumor de Wilms. Irregularidades en el WT1 también pueden causar trastornos genitourinarios. Recientemente se ha descubierto que mutaciones en el gen PAX6 causan también problemas en el cerebro y el páncreas.
    El gen del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), localizado en la región 11p14.1, ha sido propuesto como el causante de la obesidad e hiperfagia, en el subconjunto de afectados por el WAGRO.9 Esto refuerza el caso del papel del BDNF en el equilibrio energético.
    El síndrome WAGR fue descrito por primeta vez por Miller et al.

    Referencias
    1. ↑ a b Fischbach BV, Trout KL, Lewis J, Luis CA, Sika M (2005). «WAGR syndrome: a clinical review of 54 cases». Pediatrics 116 (4):  pp. 984–8. doi:10.1542/peds.2004-0467PMID 16199712.
    2.  Clericuzio CL (2004). «WAGR syndrome». En Cassidy SB, Allanson JE. Management of Genetic Syndromes (2nd edition edición). New York, NY: John Wiley & Sons. ISBN 0-471-30870-6.
    3. ↑ a b c OMIM 194072
    4.  Turleau C, de Grouchy J, Nihoul-Fékété C, Dufier J, Chavin-Colin F, Junien C (1984). «Del11p13/nephroblastoma without aniridia». Hum Genet 67 (4):  pp. 455–6.doi:10.1007/BF00291410PMID 6092262.
    5. ↑ a b Glaser T, Jepeal L, Edwards J, Young S, Favor J, Maas R (1994). «PAX6 gene dosage effect in a family with congenital cataracts, aniridia, anophthalmia and central nervous system defects». Nat Genet 7 (4):  pp. 463–71. doi:10.1038/ng0894-463PMID 7951315.
    6.  Yasuda T, Kajimoto Y, Fujitani Y, Watada H, Yamamoto S, Watarai T, Umayahara Y, Matsuhisa M, Gorogawa S, Kuwayama Y, Tano Y, Yamasaki Y, Hori M (2002). «PAX6 mutation as a genetic factor common to aniridia and glucose intolerance». Diabetes 51 (1):  pp. 224–30.doi:10.2337/diabetes.51.1.224PMID 11756345.
    7.  Mitchell T, Free S, Williamson K, Stevens J, Churchill A, Hanson I, Shorvon S, Moore A, van Heyningen V, Sisodiya S (2003). «Polymicrogyria and absence of pineal gland due to PAX6 mutation».Ann Neurol 53 (5):  pp. 658–63. doi:10.1002/ana.10576PMID 12731001.
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    9.  Han JC, Liu QR, Jones M, et al (August 2008). «Brain-derived neurotrophic factor and obesity in the WAGR syndrome». N. Engl. J. Med. 359 (9):  pp. 918–27. doi:10.1056/NEJMoa0801119PMID18753648.
    10.  Miller RW, Fraumeni JF, Manning MD (1964). «Association of Wilms's tumor with aniridia, hemihypertrophy and other congenital malformations». N Engl J Med 270:  pp. 922–7. PMID14114111.

    Enfermedad de Canavan



    Es una enfermedad hereditaria que afecta la descomposición y uso (metabolismo) del ácido aspártico.
    Causas
    La enfermedad de Canavan se transmite (hereda) de padres a hijos y es más común entre los judíos asquenacíes que en la población general. La falta de la enzima aspartoacilasa lleva a una acumulación de material llamado ácido-N-acetilaspártico en el cerebro. Esto ocasiona la descomposición (deterioro) de la sustancia blanca del cerebro.

    La enfermedad de Canavan se hereda como rasgo autosómico recesivo y es más común entre los judíos que en el resto de la población.
    La deficiencia de la enzima aspartoacilasa ocasiona la acumulación del ácido-N-acetilaspártico en el cerebro, lo cual provoca degeneración de la materia blanca.
    Los casos característicos tienen aparición de los síntomas el primer año de vida. Los padres tienden a notar cuando un niño no está alcanzando las pautas fundamentales del desarrollo, incluyendo deficiencia del tono muscular y falta de control de la cabeza. Finalmente, el niño puede desarrollar problemas de alimentación, convulsiones y pérdida de la visión.
    Aunque la muerte a menudo ocurre antes de los 18 meses de edad, algunos viven hasta los años de adolescencia o, rara vez, hasta los primeros años de la vida adulta.

    Signos y Examenes

    • Hiperreflexivo
    • Rigidez articular
    • Atrofia óptica
    Exámenes:
    • Una tomografía axial computerizada de la cabeza revela degeneración de materia blanca (leucodistrofia)
    • Una resonancia magnética de la cabeza revela degeneración de materia blanca (leucodistrofia).
    • Un análisis de orina muestra incremento de ácido-N-acetilaspártico.
    • Un análisis del líquido cefalorraquideo muestra incremento de los niveles de ácido-N- acetilaspártico.
    • Un análisis sanguíneo muestra incremento de ácido-N-acetilaspártico en sangre.
    • Prueba genética positiva para la mutación del gen aspartoacilasa.
    Bibliografía

    Bokhari MR, Samanta D, Bokhari SRA. Canavan Disease. [Updated 2020 Jul 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430816/

    sábado, 16 de abril de 2011

    Fiebre FPAFA (Artículo de investigación)

    Introducción

    En 1987, Marshall y colaboradores describieron un síndrome crónico caracterizado por episodios periódicos de fiebre alta (> 39° C) de duración entre 3 a 6 días, con recurrencia cada 3 a 8 semanas, acompañado de estomatitis aftosa, faringitis y adenopatías cervicales, en 12 niños1. Los mismos autores, en 1989, acuñaron en idioma inglés el acrónimo PFAPA para describir el síndrome: “Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis cervical”, y en 1999 comunicaron el seguimiento de 94 enfermos con esta patología y propusieron criterios de diagnóstico para este síndrome, de etiología desconocida y de pronóstico favorable. En el presente estudio analizan la presentación clínica de 94 niños con FPAFA y el seguimiento a largo plazo en 83 casos. Desde 1989, se han descrito numerosas series de esta entidad tanto en el área de pediatría como de otorrinolaringología, pues un porcentaje de estos enfermos han sido amigdalectomizados . El número de pacientes presentados en la literatura superan los 200, si bien las comunicaciones acerca de este cuadro son cada vez más frecuentes. De acuerdo a nuestra información este síndrome no ha sido reportado previamente en Chile. El objetivo de esta comunicación es describir los síntomas, el curso clínico y las alternativas terapéuticas de 2 pacientes con síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenopatías cervicales (síndrome PFAPA).

    Métodos

    La muestra incluyó pacientes evaluados por uno de los autores o derivados por otro profesional. El formulario del registro de la FPAFA incluyó información demográfica, antecedentes natales y familiares, características del patrón febril y síntomas asociados. Además, se revisaron los registros médicos para conocer la información clínica y de laboratorio. Los padres fueron consultados por vía telefónica para conocer las características de los episodios febriles y los hallazgos asociados. El análisis también incluyó evaluación del crecimiento y desarrollo, desempeño escolar, interacciones sociales y características de la personalidad. Se indagó sobre la eficacia de las distintas terapias, incluyendo glucocorticoides, cimetidina, ibuprofeno, aspirina, acetaminofeno, antibióticos, colchicina, aciclovir y amigdalectomía con adenoidectomía o sin ella. La eficacia de las medidas terapéuticas fue valorada por los padres según una escala de 4 puntos que varió desde ineficaz a eficaz.

    Resultados

    La mayor parte de la muestra era de raza blanca, con una representación diversa de nacionalidades. En cuanto a las características clínicas, los episodios febriles comenzaron en promedio a los 2.8 años, con una duración de 4.8 días y recurrencia cada 28.2 días. La mayoría de los padres describió la aparición súbita de fiebre elevada en el inicio de cada episodio. El 78% de los casos presentó prodromos de estomatitis aftosa, malestar, fatiga, irritabilidad o cefaleas 24 horas antes del inicio de la fiebre. Los valores térmicos variaron entre 38.8 °C y 41.1 °C, con una duración de 3.8 días. En la mitad de los casos la fiebre desapareció abruptamente. En el resto se extendió durante 24 a 48 horas. El dolor abdominal asociado con la fiebre fue de carácter leve y nunca requirió de la interconsulta con el cirujano. Ningún paciente presentó infecciones piógenas recurrentes; de hecho, los padres señalaron que entre los episodios febriles estos niños presentaron menores infecciones que sus hermanos. A ningún participante se le diagnosticó artritis, pleuritis, miositis o meningitis. Los síntomas entre episodios fueron raros. Cinco de los 94 niños presentaron linfadenopatía cervical, 4 estomatitis aftosa y uno registró fiebre (<38.3 °C) entre episodios.

    En total 83 pacientes aceptaron participar en la entrevista de seguimiento. Hubo problemas de conducta en 4 casos; un niño presentó trastorno de hiperactividad con déficit de atención, trastorno obsesivo compulsivo y síndrome de Tourette. Otro sufrió trastorno convulsivo controlado y hubo un caso de autismo. El cuarto paciente presentó hiperactividad con déficit de atención. Los padres de 2 niños describieron dificultades en la relación con sus pares y una naturaleza "introvertida" que atribuyeron al síndrome febril. Por otra parte, ningún hermano de los participantes presentó el síndrome, en tanto que 5 progenitores lo experimentaron en la infancia sin diagnóstico específico y con resolución espontánea en menos de 2 años. Quince padres presentaron estomatitis aftosa recurrente, uno sufrió miastenia grave y otros 11 informaron sobre episodios inespecíficos de artritis propios o en los abuelos. La edad promedio de los pacientes al momento del seguimiento fue de 8.9 años. No se registraron cambios en el patrón de inicio o de resolución de los episodios febriles. De los sujetos contactados, 34 no presentaron episodios febriles en más de un año. La duración media de la enfermedad antes de la resolución de los síntomas en estos pacientes fue de 4.5 años. Los episodios previos a la resolución fueron menos frecuentes (cada 42 días), con 10.4 eventos por año. El resto de los casos experimentó episodios febriles en el último año, con intervalos de 40.2 días. El espacio entre episodios tuvo una distribución bimodal en estos niños. En 38 casos los episodios duraron 4.2 días, con intervalos de 26.4 días y 11.8 eventos anuales. Estos ataques presentaron características idénticas a los registrados al inicio de la experiencia. En los 11 casos restantes, los episodios se presentaron en promedio cada 117.5 días, con las mismas características iniciales. Por otra parte, las únicas anomalías de laboratorio detectadas fueron la leucocitosis y el aumento de la velocidad de eritrosedimentación durante los episodios febriles. Los estudios inmunológicos y serológicos no fueron diagnósticos. La distribución de los linfocitos T fue normal en todos los casos. Los estudios de diagnóstico por imágenes, que comprendieron radiografía de tórax y de senos, series gastrointestinales, tomografía computada y centellograma óseo, también ofrecieron resultados negativos. El análisis de los esfuerzos terapéuticos mostró que el acetaminofeno redujo temporalmente la temperatura en el 6% de los pacientes, mientras que el ibuprofeno lo logró en el 33%. Por otra parte, la terapia antibiótica influyó poco en el curso del cuadro febril, aunque 6 padres refirieron que los epis2odios fueron menos intensos con la utilización de antimicrobianos. La mayoría de los enfermos tratados con 1 o 2 dosis de corticosteroides refirió resolución importante del cuadro. Si bien la terapia con corticoides no previno episodios posteriores, los pacientes respondieron en ciclos subsecuentes. Sin embargo, 9 familias comunicaron que los intervalos entre episodios se acortaron luego de la terapia con glucocorticoides. En algunos casos, el tratamiento con cimetidina y la amigdalectomía fueron considerados medidas eficaces. La cimetidina aparentemente indujo la remisión. Los eventos febriles, por su parte, desaparecieron en el 64% de los pacientes sometidos a amigdalectomía.

    Discusión

    El criterio clínico propuesto para el FPAFA en 1989, así como la estabilidad de las manifestaciones del síndrome en el tiempo, quedaron confirmados por la presente encuesta de seguimiento. Los resultados indican que los episodios persisten por varios años sin variaciones en los síntomas o en la periodicidad. La remisión parece estar precedida por un período durante el cual los ataques se presentan con menor frecuencia. La causa de la FPAFA es desconocida. No obstante, una clave es su notable similitud con la neutropenia cíclica. Ambas se caracterizan por fiebre periódica, faringitis, úlceras orales y linfadenopatía cervical. La neutropenia cíclica es producida por un defecto no identificado en las células precursoras hematopoyéticas o por alteraciones en la regulación de las citoquinas. Tal vez las 2 patologías compartan mecanismos similares de desrregulación inmunológica. La capacidad de una dosis de corticoides de abortar los ataques de FPAFA sugiere que los síntomas tal vez sean producidos por citoquinas inflamatorias más que por infección. Aunque este síndrome puede persistir durante años, concluyen los autores, no tiene consecuencias negativas en la salud de las personas afectadas.

    Resumen

    Fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenopatía cervical (Síndrome PFAPA) es una entidad crónica y esporádica caracterizada por episodios periódicos de fiebre elevada de duración entre 3 a 6 días y recurrencia cada 3 a 8 semanas, acompañada por estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervicales. Los pacientes son sanos entre los episodios. Reportamos 2 pacientes con los síntomas habituales del síndrome. La edad de comienzo de su enfermedad fue antes del año de vida y fueron tratados previamente a su diagnóstico con variados esquemas antimicrobianos sin respuesta clínica favorable. Posteriormente al diagnóstico de síndrome PFAPA, un paciente fue tratado con prednisona y evolucionó con rápida resolución de fiebre y el segundo ha recibido paracetamol e ibuprofeno con lenta mejoría de su sintomatología. Ambos niños evolucionaron asintomáticos entre los episodios febriles y con desarrollo normal. El conocimiento de este síndrome podría ayudar a un diagnóstico precoz y a un manejo adecuado de las alternativas terapéuticas.

    Casos Medicos

    Caso N° 1

    Paciente de sexo masculino, de 20 meses de edad, antecedentes de embarazo normal, parto eutócico. Peso de nacimiento 3,4 kg, talla de nacimiento 51 cm. Sin patología perinatal, lactancia materna por 8 meses, inmunizaciones completas, incluyendo 3 dosis de Prevenar. Desarrollo pondoestatural y psicosocial normales, sin enfermedades intercurrentes. Desde los 8 meses de edad presenta cuadros de fiebre recurrente, de comienzo agudo, con alzas térmicas sobre 39° C, frecuencia aproximada cada 30 días, de 3 a 5 días de duración, acompañado de faringitis, adenopatías cervicales y en tres ocasiones lesiones orales de estomatitis (12 episodios descritos). Recibió varios cursos de tratamiento antimicrobiano, los que no modificaron los cuadros febriles. Se realizaron exámenes en 4 de los episodios febriles: hemograma, VHS, proteína C reactiva y orina completa que resultaron normales, y urocultivos seriados, cultivos faríngeos y test faríngeos para Streptococcus beta hemolítico grupo A, con resultados negativos. Durante y entre los episodios febriles se practicaron radiografías de tórax, radiografía y TAC de cavidades perinasales y pielografía de eliminación, que resultaron normales. A los 15 meses de edad se descartó inmunodeficiencia primaria; el hemograma, VHS, proteína C reactiva, IgG, IgA, IgM fueron normales. Se planteó el diagnóstico de síndrome PFAPA y, posteriormente ha presentado en 4 oportunidades nuevos episodios de fiebre de características semejantes a las descritas previamente. El uso precoz de prednisona en una dosis única de 2 mg/kg ha conseguido que la fiebre y los síntomas desaparezcan a las 3 a 4 horas de administrado el fármaco, sin utilizar antimicrobianos. El desarrollo pondoestatural y psicosocial son normales para la edad.

    Caso N° 2

    Paciente de sexo femenino de 6 años, con antecedentes de embarazo y parto normales, peso de nacimiento 2 950 g, talla 48 cm, inmunizaciones completas. La madre presentó aftas recurrentes hasta la edad de 20 años. A partir del año de vida aparecen episodios de fiebre recurrente, con alzas térmicas hasta 39° C, duración entre 4 a 5 días, de presentación regular cada 2 a 3 semanas, asociado con faringitis, adenopatías cervicales, cefalea y en algunas de estas crisis, aftas bucales. Recibió varios cursos de tratamiento antimicrobiano previo al diagnóstico de síndrome PFAFA que no modificó la evolución de los episodios febriles, sin demostrarse etiología bacteriana. Ha tenido buena respuesta de la fiebre al uso de paracetamol y antiinflamatorios no esteroidales. En el último período ha presentado rinitis alérgica iniciándose tratamiento. El peso, talla, desarrollo psicomotor y escolaridad son normales. Exámenes de laboratorio: hemograma, VHS, PCR, perfil bioquímico, orina completa, radiografía tórax, IgG, IgA, IgM, IgD normales. Cultivo faríngeo y urocultivo negativo. Evaluación otorrinolaringológica normal entre episodios. Una ecografía cervical durante un cuadro febril demostró adenopatías cervicales bilaterales, alcanzando un máximo de 15 mm en su eje mayor, con estructura interna conservada.

    DISCUSIÒN

    Los casos presentados son característicos del síndrome PFAPA , correspondiendo las manifestaciones clínicas más relevantes a episodios recurrentes de fiebre alta de inicio brusco, sobre 39,5° C, con una duración del ataque febril de 4,8 días (4,5-5,1 días) y con resistencia a los antitérmicos habituales. Los intervalos entre las crisis de fiebre van desde las 3 a las 8 semanas. La signología anexa comprende 75% de faringitis, 80% de linfadenopatía cervical, 65% a 70% de estomatis aftosa, hechos presentes en nuestros dos pacientes. Adicionalmente se ha comunicado malestar general, cefalea, artralgias, dolor abdominal, vómitos y hepatomegalia, sin encontrarse evidencias de enfermedad infecciosa y los cultivos faríngeos, hemocultivos y serología a Streptococcus beta hemolítico grupo A y otros virus es negativa. La respuesta a cursos repetidos de terapia antimicrobiana, habitualmente administrados previo al diagnóstico de este síndrome, es nula. En los períodos entre las crisis los paciente permanecen asintomáticos, en buen estado de salud y su condición nutricional es normal.

    Tabla 1. Criterios de diagnòstico propuestos para sìndrome PFAPA

    1. Fiebre regular recurrente de inico temparno (< 5 años)
    2.

    Sítomas constitucionales en las ausencias de infección respiratoria alta con al menos un de los siguiente síntomas clínicos:

    • Estomatitis aftosa
    • Linfadenitis cervical
    • Faringitis
    3. Exclusión de neutropenia cíclica y otros síndrome de fiebre recurrente y periódica
    4. Intervalos completamente asintomatico entre los episodios febriles
    5. Crecimiento y desarrollo normal

    Hay leve predominio del sexo masculino, pero no de factores étnicos, geográficos ni estacionales. La edad de aparición va desde los 3 meses hasta los 8 años, sin embargo, se han descrito casos de inicio hasta los 25 años. Padeh reporta edad de inicio de 4,2 ± 2,7 años, en tanto que en la serie de Thomas fue de 2,8 años (2,4 ± 3,3 años). En nuestros 2 casos presentados la enfermedad tuvo un inicio precoz, a los 8 meses y al año de vida. La duración del síndrome tiene una variación de 1 a 10 años. Thomas reporta una media en la duración de la enfermedad de 4,5 años previa a la resolución de los síntomas en el seguimiento de 83 pacientes por un promedio de 3,3 años (< 1 año a 9,4 años). Treinta y cuatro de los ochenta y tres enfermos llevaban más de 1 año sin nuevos cuadros febriles . El laboratorio muestra leucocitosis moderada, 11 000 a 13 000 leucocitos/mm³, con neutrofilia discreta (3 900 a 5 900 neutrófilos/mm³), recuento de plaquetas normales y VHS levemente elevada (media 41 mm/hora) durante los episodios febriles. La proteína C reactiva y el fibrinógeno se elevan en forma discreta. La cuantificación de inmunoglobulinas séricas IgG, IgA e IgM y de los factores de complemento son normales. Tanto el factor reumatoídeo como los anticuerpos antinucleares son negativos . Se han reportado discrepancias en relación a los títulos de IgD sérica en el período entre las crisis, Padeh comunicó IgD elevada (> 100 U/ml) en 12 de 18 pacientes (66%) de Medio Oriente, en tanto que Thomas encontró valores normales en 15 enfermos estudiados en USA. En nuestro segundo caso presentado, la IgD sérica resultó normal. Existe escasa información acerca de los hallazgos en la ecografía cervical durante los episodios febriles. Cabe destacar que en el caso N° 2 este examen demostró adenopatías cervicales bilaterales con estructura interna conservada.

    El diagnóstico diferencial del Síndrome PFAPA incluye todas aquellas causas que producen fiebre recurrente o prolongada como la artritis reumatoidea juvenil de inicio sistémico, Síndrome de Behçet, infección por virus de Epstein Barr, infección por Borrelia spp, inmunodeficiencias primarias y secundarias. También las fiebres periódicas hereditarias en las que se incluyen Fiebre Familiar Mediterránea, Neutropenia cíclica, Síndrome de hiperinmunoglobulinemia D, Síndrome de fiebre periódica asociado a receptor de factor de necrosis tumoral, Urticaria familiar por frío y Síndrome de Muckle-Wells. En la tabla 2 se observan las características del Síndrome PFAPA comparados con otros síndromes de fiebre recurrente y periódica

    Tabla 2. Caracterìsticas de sìndrome PFAPA y otros sìndromes de fiebre periòdica y fiebre recurrente en niños

    Las alternativas terapéuticas propuestas son variadas. El tratamiento antitérmico se realiza con paracetamol y antiinflamatorios no esteroidales a dosis habituales, con escasa respuesta. La medida terapéutica más eficaz es la corticoterapia ya que una dosis única de prednisona de 1-2 mg/kg al inicio de la crisis tiene un efecto espectacular: el episodio es abortado y tanto la fiebre como las manifestaciones generales caen en 2-4 horas y los signos de faringitis y estomatitis desaparecen en 48 horas3,6. Es tan evidente el efecto de los esteroides que se ha utilizado como prueba de diagnóstico y Padeh lo recomienda como el tratamiento de elección, sin embargo, se ha descrito aumento en la frecuencia de cuadros febriles después del uso de esteroides. También se ha preconizando el uso de cimetidina, pues es capaz de inducir remisión en un porcentaje variable de estos pacientes. Esto ha sido reportado en algunos casos aislados y en la serie de Thomas, 8 de 28 enfermos (28,5%) en que se usó este tratamiento, cesaron de tener fiebre . El mecanismo de acción es desconocido y se ha atribuido a su efecto inmunoregulador sobre los linfocitos T supresores. Un porcentaje de los pacientes presentados en las distintas series ha sido amigdalectomizado y se ha demostrado que esta cirugía podría ser curativa o disminuir las recurrencias . Galanakis reporta que en 15 de 40 pacientes (37,5%) amigdalectomizados por faringitis recurrente compatible con Síndrome PFAPA, remitió la enfermedad, en tanto que en la serie de Thomas en 7 de 11 pacientes con diagnóstico de Síndrome PFAPA que fueron amigdalectomizados hubo remisión de la enfermedad y en otros 2 disminuyó la frecuencia de episodios febriles. El primero de los pacientes presentados ha sido tratado con esteroides, el segundo con paracetamol e ibuprofeno, ambos con buena respuesta clínica. En nuestros casos se considerará la amigdalectomía, si persisten con episodios febriles. Este síndrome parece ser una de las causas más frecuentes de fiebre periódica. Se desconoce su etiología y no se ha logrado definir si corresponde a una enfermedad infecciosa o autoinmune. Los elementos claves para el diagnóstico son la regular periodicidad de los episodios de fiebre elevada que se mantiene por algunos días y a pesar de su curso prolongado, los pacientes, entre los cuadros febriles, se aprecian sanos y con un desarrollo normal, tal como ha sucedido con nuestros 2 enfermos.

    Bibliografía

    Castro H, Mario, Arredondo A., Marcela Paz, & Talesnik G, Eduardo. (2003). Síndrome de fiebre periódica, faringitis, aftas y adenitis cervical. Revista chilena de pediatría, 74(3), 294-298. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062003000300007